Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
гражданам, проживающим на территории городского округа
Спасск-Дальний, в связи с утратой урожая на земельном
участке в результате чрезвычайной ситуации муниципального
характера, за счет средств резервного фонда
Администрации городского округа Спасск-Дальний

                                   Главе городского округа Спасск-Дальний

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Наименование и реквизиты    документа,

                                   удостоверяющего личность,  кем и когда

                                   выдан:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу оказать мне единовременную материальную   помощь    в связи  с

утратой    урожая на земельном участке в результате чрезвычайной ситуации

муниципального характера.

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|N п/п|             Наименование документа             |Количество (шт.)|

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

     Подтверждаю,   что   с   Порядком   предоставления    единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

     Даю свое согласие Администрации городского округа Спасск-Дальний  на

передачу  (предоставление,  распространение)  моих  персональных  данных:

фамилия, имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,  место   жительства и

регистрация,  реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность   (номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного документа и выдавшем его  органе),  номера  лицевых   счетов в

банке,  информация  о  трудовой  деятельности;   пол;   номер   телефона;

социальный статус - с использованием средств автоматизации, а  также  без

использования таких средств  на  основании  межведомственных   запросов в

Многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг  либо  в  орган,