Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Руководителю

_______________________________________

_______________________________________

(наименование подведомственной организации

(далее - уполномоченный орган), которыми предоставляется

услуга "Выплата компенсации части родительской платы

за присмотр и уход за детьми в муниципальных

образовательных организациях, находящихся на территории

Ивановского муниципального района"

(далее - муниципальная услуга)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги

______________________________________________________

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):__________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________________

(день, месяц, год)

Пол:________________________________________________________________________

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:________________________________

Гражданство: ________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: __________________________________

Наименование документа, серия, номер:_________________________________________

Дата выдачи:_________________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ________________________________________________

Номер телефона (при наличии):_________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):_________________________________________

Адрес фактического проживания:_______________________________________________

Статус заявителя:____________________________________________________________

(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):___________________________________________

Дата рождения:_______________________________________________________________

(день, месяц, год)

Пол:_________________________________________________________________________

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:_________________________________

Гражданство:_________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:____________________________

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:___________________

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

_____________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство;

_____________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):__________________________________________

(наименование образовательной организации)

_____________________________________________________________________

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)

(указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов в соответствии с настоящим административным Регламентом Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи:_____________________________________________

(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:____________________________________________________________

(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_____________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________ (подпись заявителя)

__________________________ (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ___________ 20__ г.