Приложение N 4

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к приказу министерства труда и
социального развития Новосибирской
области, министерства образования
Новосибирской области, министерства
здравоохранения Новосибирской области,
министерства культуры Новосибирской
области, министерства физической
культуры и спорта Новосибирской области,
Главного управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
Новосибирской области
от 06.09.2023 N 1554-НПА/1949/2325/358/505/747

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Порядку межведомственного
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних
Новосибирской области по раннему
выявлению и предотвращению детского и
семейного неблагополучия, организации
работы с несовершеннолетними и семьями
по профилактике социального сиротства

Форма "Оценка факторов риска семейного неблагополучия"

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка/детей, год рождения:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя:
Наименование органа (учреждения) системы профилактики:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) /должность/телефон специалиста, проводившего оценку:
Дата заполнения:

N	Факторы риска семейного неблагополучия	Наличие (+)	Причина/примечания*
I. Бытовые условия
1	Состояние жилья соответствует нормам
2	Съемное/временное жилье
3	Стесненные/неблагоприятные условия для проживания членов семьи
4	Отсутствие места для игр и занятий
5	Антисанитарное состояние жилья
6	Отсутствие отдельного спального места для ребенка/детей
7	Аварийное состояние жилья
II. Материальное положение в семье
1	Материальных средств достаточно (в т.ч. зарплата, пенсия, льготы, пособия, выплаты) для удовлетворения нужд семьи
2	Наличие кредитных обязательств
3	Доход только за счет пенсий и др. выплат (льготы, пособия), которых недостаточно для удовлетворения нужд семьи
4	Нерегулярные доходы
5	Отказ от оформления/использования льгот, пособий, выплат
6	Отсутствие работы у обоих родителей или у единственного
7	Сообщение членом семьи информации об отсутствии средств к существованию
III. Структура семьи
1	Полная кровная семья
2	Совместное проживание семьи со взрослыми родственниками (бабушки, дедушки, тети, дяди и др.)
3	Замещающая семья
4	Повторный брак у родителей (в том числе сожительство): у матери, у отца, у обоих родителей
5	Неполная семья (один родитель)
6	Многодетная семья
7	Наличие сводных братьев и сестер
8	Престарелые или несовершеннолетние родители
9	Ребенок живет отдельно от родителей (у бабушки, других родственников)
10	Проживание без законных представителей, но с другими взрослыми
IV. Медико-социальное неблагополучие
1	Отсутствие медико-социального неблагополучия (отсутствие хронических заболеваний, инвалидности)
2	Нахождение под следствием или в местах лишения свободы членов семьи
3	Наличие хронического заболевания, требующего дополнительного ухода или особых условий у членов семьи
4	Наличие психических расстройств у членов семьи
5	Длительное тяжелое заболевание и (или) смерть одного из членов семьи
6	Наличие алкогольной/наркотической зависимости у членов семьи
7	Отсутствие доступа членов семьи к медицинской помощи
8	Суицидальные высказывания, поступки членов семьи
V. Особенности семейного взаимодействия
1	Доброжелательное семейное взаимодействие
2	Конфликтные отношения между детьми внутри семьи
3	Жалобы ребенка на членов семьи
4	Нежелание семьи идти на контакт со специалистами
5	Сверхзанятость родителей (6-7 дней в неделю или более 10 часов в день), командировки
6	Конфликтующие взрослые
7	Требования/ожидания родителей по отношению к детям, несоответствующие особенностям развития ребенка (чрезмерно завышенные или попустительски заниженные)
8	Единичные случаи невербальной агрессии по отношению к детям (телесные наказания), которые не ведут к телесным повреждениям
9	Единичные случаи вербальной агрессии по отношению к детям (маты, оскорбления, угрозы, унижение)
10	Регулярные случаи вербальной агрессии по отношению к детям (маты, оскорбления, угрозы, унижение)
VI. Факторы, угрожающие жизни и здоровью ребенка
1	Суицидальные высказывания, поступки ребенка
2	Нахождение родителя (члена семьи) в измененном состоянии, страдает заболеванием, проявления (последствия) которого становятся причиной непредсказуемого, иррационального, импульсивного или другого опасного для жизни и здоровья ребенка поведения
3	Наличие телесных повреждений, следов крови на одежде у членов семьи, локализация и характер которых позволяют судить об их криминальном происхождении
4	Противодействие доступу к медицинской помощи членов семьи при наличии заболеваний либо отказываются от лечения ребенка. Применяют средства и (или) методы, которые могут нанести существенный вред жизни, здоровью и (или) развитию ребенка
5	Отсутствие жилья (фактическое на момент выявления, отсутствие места для пребывания ребенка/детей)
6	Проживание детей без взрослых
7	Родитель не смог, не может или не сможет защитить ребенка от нанесения серьезного вреда его здоровью другими людьми, имеющими доступ к ребенку

Должность специалиста, заполнившего форму   _____________    Фамилия, имя, отчество

                                                           (последнее - при наличии)

                                              (подпись)

Цель проведения данной работы - первичная оценка ситуации в семье, выявление негативных факторов жизнедеятельности семьи, влияющих на развитие и воспитание ребенка.

Таблица заполняется тем специалистом, который в процессе своей деятельности регулярно, непосредственно контактирует с ребенком (семьей) (классный руководитель, учитель, воспитатель, участковый педиатр, патронажная медицинская сестра, инспектор по делам несовершеннолетних). Таблица может заполняться как со слов членов семьи, так и посредством посещения места жительства ребенка (семьи), личных бесед с членами семьи.

При заполнении таблицы следует поставить плюс напротив фактора, который вы расцениваете как присутствующий (в столбце "наличие"). Для каждого фактора, напротив которого стоит "+", следует обязательно написать причину (примечание), обосновывающее его наличие (кроме п. 1 каждого раздела).".