Приложение N 6

ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к приказу министерства труда и
социального развития Новосибирской
области, министерства образования
Новосибирской области, министерства
здравоохранения Новосибирской области,
министерства культуры Новосибирской
области, министерства физической
культуры и спорта Новосибирской области,
Главного управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
Новосибирской области
от 06.09.2023 N 1554-НПА/1949/2325/358/505/747

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
к Порядку межведомственного
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних
Новосибирской области по раннему
выявлению и предотвращению детского и
семейного неблагополучия, организации
работы с несовершеннолетними и семьями
по профилактике социального сиротства

СОСТАВЛЕНА:

Куратор семьи (Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), должность)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

        (наименование организации)

Руководитель организации

____________   _______________________

(подпись)      (расшифровка подписи)

           "____"________ 20____ г.

м.п

Карта комплексного сопровождения семьи

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя)

_________________________________________________________________

(адрес проживания)

Заполняется в случае смены куратора

Куратор семьи (Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии, /должность)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(наименование организации)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

I. БАЗОВАЯ ЧАСТЬ.

Полное название организации, специалист которой проводит комплексную оценку:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)/должность/телефон специалиста, заполняющего комплексную оценку:
Дата начала проведения комплексной оценки:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)/место работы/ должность/телефон специалиста, заполнившего первичную оценку:

Место фактического проживания семьи:

Контактные телефоны:	С указанием кому принадлежат

1. АКТ обследования жилищно-бытовых условий семьи от "___" _____ 20__ г.

2. Причина проведения комплексной оценки:

Наименование организации/лица, первично сообщившего о неблагополучия	Заявляемые причины неблагополучия/кто попал в поле зрения первично (родители, дети, др.)

3. Субъективное мнение членов семьи:

Причины неблагополучия с точки зрения ребенка/детей:

Причины неблагополучия с точки зрения родителей:

4. Карта ресурсного окружения

Карта (вкладыш) обязательна для заполнения на законных представителей и несовершеннолетних членов семьи (на каждого в отдельности).

Задачи:

определить характер взаимоотношений членов семьи с родственным и социальным окружением;

обнаружить ресурсы и проблемы родственных и социальных связей, существенно влияющих на жизнедеятельность и устойчивость семьи;

определить стратегии работы специалистов с членами семьи и окружением для достижения позитивных изменений.

Карта ресурсного окружения включает в себя 3 раздела:

1. Родственные связи - информация о родственниках, проживающих и не проживающих в семье. В разделе отражается: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родственника, возраст, степень родства по отношению к члену семьи, на которого оформляется карта, статус (лишение/ограничение родительских прав, розыск, в местах лишения свободы, признан недееспособным, инвалид, пенсионер, работающий, безработный, студент и др.), характер отношений, место работы/учебы, адрес/телефон (при наличии). Необходимо вносить в карту сведения об умерших законных представителях (мать, отец, замещающая опека).

2. Член семьи - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)/фамилия, имя законного представителя, ребенка.

3. Устойчивые социальные связи - лица, не являющиеся родственниками члену семьи/ребенку, с которыми он поддерживает тесное, неформальное общение. Для ребенка это могут быть: сожитель матери, друзья родителей, учитель, тренер, одноклассники, соседи, друзья ребенка и др. В разделе отражается: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), возраст, предмет общения, характер отношений, контакты для связи (при наличии). Для родителей/законных представителей: друзья, сослуживцы, знакомые, которые существенно влияют/могут повлиять на динамику изменений, как положительную, так и отрицательную.

Обязательно для заполнения раздела включать в схему оценки взаимоотношений всех проживающих в семье, не являющихся родственниками (сожитель матери, знакомые, их дети).

Условные обозначения связи (УОС):

Графическое/буквенное обозначение	Что обозначает	Примечания
	Степень отношений	Толщина линий - это степень вовлеченности в отношения (время, частота, регулярность, энергия, желание). Чем толще линия, тем отношения интенсивнее, насыщеннее, прочнее
	Направленность инициативы в отношениях	Направление обозначать на линии "степень отношений"
	Характер отношений	Позитивные
		Негативные
И	Вид поддержки "+" (положительный) Вид воздействия "-" (отрицательный)	Информационная
М		Материальная
Э		Эмоциональная

Например:

Родственные связи	УОС	Член семьи	УОС	Социально-устойчивые связи
Иванова Мария Ивановна, 1981, мать, инвалид с детства, уборщица СОШ 23, ул. Речная, 31-3, 89130000000	М+, Э+	Иванов Петр, 13 лет	Э-, М-	Сидоров Степан Петрович, 1967, сожитель матери, живет в семье, пьет, ЖО с матерью, живет на средства семьи, имеет судимость, 89612222222
Степанова Антонина Федоровна, 1957, бабушка со стороны кровного отца, пенсионер, не работает, ул. Весенняя,56,89620000000	М+		И+, Э+	Петров Вася, 2005, друг, вместе посещают секцию бокса, оказывает психологическую поддержку, 89131111111

Родственные связи	УОС	Член семьи	УОС	Социально-устойчивые связи

5. Образовательная организация, которую посещает ребенок/дети:

Фамилия, имя ребенка/год рождения	Наименование учреждения (д/сад, школа, класс)	Контактное лицо (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, телефон)	Примечания

6. События и обстоятельства жизни, существенно влияющие на развитие и здоровье ребенка/детей, начиная с рождения до настоящего времени:

Фамилия, имя ребенка	Краткое описание значимых событий и обстоятельств жизни ребенка*	Возраст ребенка на момент событий	Причина/Примечания

7. Комплексная оценка причин семейного неблагополучия

Анализ информации по разделу "Жилье/занятость/доход":

Определение сильных и слабых сторон этого раздела проводится на основании Акта обследования жилищно-бытовых условий.

Сильные стороны:

Слабые стороны:

Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

2. Здоровье	Да/ нет	Примечания
Про ребенка/детей
Соответствует ли физическое развитие ребенка/детей возрасту		Если нет, то что не соответствует, у кого из детей (рост, вес, двигательное развитие и др.)
Владеет ли ребенок/дети санитарно-гигиеническими навыками самообслуживания в соответствии с возрастом		Если нет, то указать у кого и какие навыки не развиты
Состоят ли дети/ребенок на диспансерном учете		Если да, то кто и у какого специалиста
Требуется ли ребенку/детям медицинское обследование		Если да, укажите какое и кому из детей
Требует ли состояние здоровья ребенка/детей особого ухода, оборудования, лекарственного обеспечения, специального питания		Если да, то кто из детей и поясните, что именно требуется
Употребляет ли ребенок/дети алкоголь, наркотические вещества, др.		Если да, то кто и какие употребляет (сигареты, алкоголь, наркотики и пр.)
Если необходимость срочно принимать меры для защиты ребенка/детей и сохранения их здоровья (срочная консультация врача, госпитализация, обследование и пр.)		Если да, то по отношению к кому из детей и какие
Про родителей/лиц, их заменяющих
Создаются ли условия для сохранения здоровья ребенка/детей в соответствии с их потребностями		Если нет, то причины
Есть ли медицинская страховка (полис) у членов семьи/ребенка		Если нет, то у кого нет и почему
Имеется ли противодействие доступу к медицинской помощи со стороны родителей (членов семьи)		Если да, то по отношению к кому из детей и по какой причине
Употребляют ли родители/законные представители алкоголь, наркотические вещества, др.		Если да, то отдельно про каждого
Употребляют ли лица, проживающие совместно с семьей алкоголь, наркотические вещества, др.		Если да, то отдельно про каждого

Анализ информации по разделу "Здоровье":

Сильные стороны:

Слабые стороны:

Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

3. Безопасность (защищенность и стабильность)	Да/ нет	Примечания
Про ребенка/детей
Есть ли прямая угроза жизни и здоровью детей/ребенка со стороны членов семьи		Если да, то указать по отношению к кому/со стороны кого/ вид угрозы
Проживает ли ребенок/дети с родителями постоянно		Если нет, то указать, кто не проживает/причину/с кем и где проживает
Обращается ли ребенок/дети за помощью к родителям для собственной защиты		Если нет, то кто и почему не обращается?
Остается ли ребенок/дети без присмотра родителей в течение длительного времени		Если да, то кто на время отсутствия родителей обеспечивает уход за ребенком/детьми?
Часто ли дети/ребенок меняет образовательные учреждения		Если да, то указать причину
Знают ли дети/ребенок к кому обратиться в экстренных ситуациях, связанных с угрозой жизни и здоровью		Если да, то указать кто этот взрослый
Знает ли дети/ребенок что делать, в отсутствии взрослых, в экстренных ситуациях, связанных с угрозой жизни и здоровью		!!! ВАЖНО. Необходимо проинструктировать ребенка в соответствии с возрастом
Есть ли признаки жестокого обращения по отношению к детям/ребенку		Если да, то укажите какие
Знает ли ребенок/дети стратегии поведения в ситуациях с угрозой насилиях		!!! ВАЖНО. Необходимо проинструктировать ребенка в соответствии с возрастом
Наносит ли ребенок/дети себе повреждения/увечья		Если да, то кто и какие
Соответствует ли качество и состояние одежды и обуви сезону, возрасту и полу ребенка/детей		Если нет, то указать причину
Есть ли у ребенка/каждого из детей свое отдельное спальное место		Если нет, то указать кто с кем спит
Про родителей/лиц, их заменяющих
Заботятся ли родители о ребенке/детях должным образом в соответствии с возрастом и состоянием ребенка (доступная среда, регулярное питание, одежда по сезону, деньги на проезд, еда вне дома и т.д.)
Имеются ли случаи нахождения родителей (членов семьи) в измененном состоянии (алкогольном, наркотическом опьянении или вследствие заболевания), проявления/последствия которого становятся опасными для жизни и здоровья ребенка/детей		Если да, то какие, как часто, какие причины, кем совершались
Имеются в семье случаи жестокого обращения по отношению к членам семьи		Если да, то по отношению к кому и со стороны кого
Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности		Если да, то кто и в какой криминальной деятельности
Происходили ли изменения в составе семьи за последний год		Если да, то какие именно
Размещался ли ребенок в учреждения временного пребывания, ЦВСНП		Если да, то указать кол-во размещений и внести в таблицу "События и обстоятельства жизни ребенка"

Анализ информации по разделу "Безопасность":

Сильные стороны:

Слабые стороны:

Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

4. Образование и развитие	Да/ нет	Примечания
Про ребенка/детей
Есть ли у ребенка/детей видимые нарушения развития (речь, тики, заикание, моторика, графическая деятельность, навыки игры)		Если да, то у кого и какие
Посещает ли ребенок/дети образовательное учреждение (сад, школа и др.)		Если нет, то кто и по какой причине
Справляется ли ребенок/дети с образовательной программой самостоятельно		Если нет, то кто и по каким предметам
Есть ли особый интерес у ребенка/детей к какой-либо сфере знаний (школьный предмет, вид творчества, хобби, увлечение)		Если да, то указать у кого к какой
Получает ли ребенок/дети дополнительное образование (кружки, секции)		Если да, то где и какое, и нравится ли самому ребенку. Если нет, то почему
Есть ли причины, по которым дети/ребенок не желает посещать образовательное учреждение		Если да, то указать
Есть ли в образовательном учреждении взрослые, из-за которых дети/ребенок не хочет его посещать		Если да, то указать
Есть ли в образовательном учреждении дети или подростки, из-за которых дети/ребенок не хочет его посещать		Если да, то указать
Имеются ли нарушения дисциплины в образовательном учреждении		Если да, то какие, как часто, как сам ребенок/дети объясняют причину
Есть ли у ребенка/детей место для игр, выполнения домашних заданий		Если нет, то указать причину
Про родителей/лиц, их заменяющих
Обеспечен ли ребенок/дети всем необходимым для их обучения		Если нет, то что необходимо
Есть ли у ребенка/детей личные вещи (игрушки, книги, телефон, и т.д.)		Если нет, то указать причину
Помогают ли родители ребенку/детям преодолевать трудности в обучении, образовании		Если да, то указать каким образом. Если нет, то указать причины
Оказывают ли родители давление на ребенка/детей ради достижения хороших результатов		Если да, то указать каким образом
Получают ли родители положительную обратную связь от специалистов образовательного учреждения в процессе образования ребенка/детей		Если да, то какую. Если нет, то почему
Обращаются ли родители за рекомендациями к специалистам образования по вопросам воспитания и развития ребенка/детей		Если нет, указать причину. Если да, по каким вопросам

Анализ информации по разделу "Образование и развитие":

Сильные стороны:
Слабые стороны:
Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

5. Отношения внутри семьи	Да/ нет	Примечания
Про ребенка/детей
Есть ли среди членов семьи взрослые, с которыми ребенок/дети предпочитает общаться, обращаться за поддержкой, проводить время		Если да, то кто. Если это разные взрослые для разных детей, то указать конкретно
Есть ли среди членов семьи взрослые, с которыми ребенок избегает общаться, обращаться за поддержкой, проводить время		Если да, то кто. Если это разные взрослые для разных детей, то указать конкретно
Может ли ребенок/дети рассказать о своих успехах		Если да, то о каких. Указать варианты ответов детей
Общается ли ребенок/дети с родственниками, проживающими отдельно от семьи		Если да, то с кем. Если нет, то почему
Меняется ли поведение ребенка/детей в присутствии родителей/взрослых членов семьи		Если да, то как
Считают ли дети, что родители относятся ко всем детям внутри семьи одинаково		Если нет, то почему
Избегают ли младшие дети общения со старшими		Если да, то почему
Проявляет ли ребенок/дети жестокость по отношению к младшим детям, к животным		Если да, то в каких случаях
Имеет ли ребенок/дети возможность приглашать к себе друзей		Если нет, то почему
Есть ли у ребенка/детей в семье обязанности		Если да, то какие и у кого
Про родителей/лиц, их заменяющих
Есть ли у родителей "любимчики" среди детей		Если да, то кто
Обладают ли родители компетенциями по воспитанию и развитию детей в соответствии с возрастом и потребностями		Если нет, то какие необходимы
Критикуют ли родители ребенка/детей, проявляют по отношению к ним враждебность		Если да, то кто, и в каких случаях
Являются ли родители авторитетом для ребенка/детей		Если да, то кто
Считаются ли родители с мнением ребенка/детей, касающихся их жизни		Если нет, то в каких случаях, как объясняют
Определены ли в семье правила, ограничения, относительно поведения членов семьи		Если да, то какие Если нет, то почему
Бывают ли случаи, когда родители не знают о местонахождении ребенка/детей		Если да, то в каких случаях
Есть ли в семье свои традиции		Если да, то какие
Религиозная ли семья		Если да, то указать какой веры
Организовывают ли родители досуг ребенка/детей (играют, гуляют, проводят время вместе)		Если да, то указать как именно Если нет, то почему
Есть ли телесные контакты родителей с ребенком/детьми (обнимают, берут на руки и пр.)		Указать, если что-то вызывает напряжение
Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании		Если да, то указать какой
Был ли у родителей отрицательный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании (жестокое обращение в детстве, воспитание в интернатном учреждении, наличие у родителя психического расстройства, регулярные ссоры в семье и пр.)		Если да, то указать какой

Анализ информации по разделу "Отношения внутри семьи":

Сильные стороны:

Слабые стороны:

Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

6. Отношения вне семьи	Да/ нет	Примечания
Про ребенка/детей

Развита ли в месте проживания семьи минимальная инфраструктура (образовательное учреждение, ФАП/поликлиника, транспортная доступность)		Указать чего нет
Меняла ли семья за последние 3 года место жительства		Если да, то указать причины
Умеет ли ребенок/дети взаимодействовать (общаться, здороваться, просить о помощи) с посторонними взрослыми (соседи, родители сверстников, знакомые семьи)
Соблюдает ли ребенок/дети запреты, ограничения, правила, в соответствии с ситуацией		Если нет, то кто/что, и в каких ситуациях
Считает ли себя ребенок/дети членами какого-либо сообщества/группировки (спортивного, религиозного, молодежного, творческого, преступного, др.)		Если да, то кто и какого
Может ли ребенок/дети справляться с сильными эмоциями в присутствии посторонних		Как и у кого проявляется
Совершают ли ребенок/дети действия, противоречащие правилам, социальным нормам или требованиям (девиантное поведение)		Если да, то указать кто и какие
Совершали ли ребенок/дети противоправные действия, связанные с нарушением закона		Если да, то указать кто и какие
Является ли ребенок/дети инициаторами нарушений закона		Если да, то кто и как (выбрать): оказывает влияние на слабых, провоцирует нарушения, организует группировки
Состоит ли ребенок/дети на учете в органах полиции		Если да, то за что
Есть ли у ребенка/детей карманные деньги		Если да, то укажите источник
Умеет ли ребенок обращаться с деньгами		Сам зарабатывает, тратит в магазине на еду/алкоголь/сигареты, дает в долг, копит, ворует и т.д.
Про родителей/лиц, их заменяющих
Меняли ли родители работу за последние 2 года		Отдельно про каждого родителя (в т.ч. мачеха, отчим, сожители), как объясняет
Обращались ли родители за помощью в помогающие социальные организации (соцзащита, НКО, благотворительные фонды, реабилитационные центры, психологические службы и т.д.)		Если да, то в какие и по каким вопросам, был ли опыт позитивным или негативным
Могут ли родители разрешать самостоятельно проблемные вопросы с государственными структурами (учет в психонаркологическом диспансере, полиции, коммунальные платежи, сбор справок, получение документов и т.д.)		Если нет, то с какими структурами проблемы. Как объясняет
Могут ли родители разрешать самостоятельно вопросы, связанные с образованием, развитием и воспитанием детей		Если нет, то указать, в чем нужна помощь

Анализ информации по разделу "Отношения вне семьи":

Сильные стороны:

Слабые стороны:

Уровень дисфункции семьи по данному разделу определяется на основании анализа сильных/слабых сторон и возможности компенсации слабых сильными (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

Сводный анализ уровня дисфункции семьи по результатам Комплексной оценки

Уровень риска (отметить галочкой) Раздел комплексной оценки	низкий	средний	высокий	угроза жизни
Жилье/занятость/доходы
Здоровье
Безопасность (защищенность и стабильность)
Образование и развитие
Отношения внутри семьи
Отношения вне семьи
РЕШЕНИЕ Территориального консилиума (Протокол) N _______ от "____" _________ 20___ г. (кратко и по сути принятого решения)

II. ПЛАНОВАЯ ЧАСТЬ.

Период планирования: (на 3 месяца)

с

до

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность куратора семьи:

к Карте комплексного сопровождения семьи

_________________________________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя

_________________________________________________________________________________________

проживающего (-щей) по адресу ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

1. Индивидуальный план социального сопровождения (реабилитации) семьи

N п/п	Направление работы	Наименование задачи, на решение которой направлено проведение мероприятий	Мероприятия	Сроки	Ответственные	Результаты
1	Жилье/занятость/доходы
2	Здоровье
3	Безопасность (защищенность и стабильность)
4	Образование
5	Отношения внутри семьи
6	Отношения вне семьи

III. РЕЗУЛЬТАТИВНАЯ ЧАСТЬ.

1. Контрольный Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи от "__" ____ 20___ г.

2. Таблица динамики изменений по результатам работы за 3 месяца

с "   "__________ 20    г. по "   "__________ 20    г.

Уровень риска (отметить галочкой) Раздел комплексной оценки	низкий	средний	высокий	угроза жизни
Жилье/занятость/доходы
Здоровье
Безопасность (защищенность и стабильность)
Образование
Отношения внутри семьи
Отношения вне семьи

3. Краткое описание динамики изменений по результатам сопровождения за 3 месяца

(достигнутые результаты/отсутствие результатов/отрицательная динамика)

Раздел комплексной оценки	Динамика по разделам позитивных/негативных изменений/отсутствие результатов/причины отсутствия положительной динамики/примечания
Жилье/занятость/доходы
Здоровье
Безопасность (защищенность и стабильность)
Образование
Отношения внутри семьи
Отношения вне семьи

4. Решение территориального консилиума

РЕШЕНИЕ территориального консилиума (Протокол) N _______ от "____" _________ 20____ г. (кратко и по сути принятого решения)

IV. ФИКСАЦИЯ ПРОВЕДЕННОЙ РАБОТЫ.

1. Учет контактов куратора с семьей

Дата	Вид контакта (тел. звонок, выезд в семью, встреча на рабочем месте, др.)	Участники контакта (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность/степень родства)		Обсуждаемые вопросы	Результат
		Инициатор контакта	Контактное лицо

2. Учет работы куратора со специалистами

Данные о работе куратора с физическими лицами, специалистами органов и учреждений системы профилактики, др. организациями (сбор информации, оформление льгот, пособий, выплат, участие в заседаниях, педсоветах, совещаниях по проблематике семьи/детей и др.)

Дата	Форма контакта (тел. звонок, выезд в организацию, встреча на рабочем месте, совещание, др.)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, его статус, телефон (если контактное лицо - специалист организации, то указать организацию, должность, телефон)	Обсуждаемые вопросы (задача)	Результат
				".

* значимые события и обстоятельства - это ситуации следующего характера: разрыв отношений, развод родителей, новый брак, длительное отсутствие родителей, смерть близких, частые размещения в учреждениях временного пребывания, алкоголизм, наркомания, психические заболевания членов семьи, длительная госпитализация, потеря здоровья, нахождение родителей под следствием или в МЛС/ЧС и др.