Приложение N 1. Форма заключения о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о Комиссии

Форма                                             УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава Тернейского муниципального

                                                     округа

                                      ___________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "__" ______________ 20__ г.

                                                       М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало

  в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении

    факта нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия

            поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта Приморского края об отнесении

  сложившейся ситуации к чрезвычайной ситуации регионального характера)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности лица (лиц):

           (дата)

Фамилия, имя,  отчество (последнее при наличии) лица (лиц), проживающих в

жилом помещении: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства лица (лиц): ______________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении лица (лиц) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. лиц)

__________________________ на основании _________________________________

(установлен/не установлен)                (указать, если факт проживания

                                                      установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

            Характер нарушения условий жизнедеятельности

+-------------------------------------------+---------------------------+

|        Критерии нарушения условий         |    Состояние (ненужное    |

|             жизнедеятельности             |        вычеркнуть)        |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|1. Подтопление жилого помещения в связи с  |подтоплено/не подтоплено   |

|подъемом воды выше уровня напольного       |                           |

|покрытия в жилом помещении на 10           |                           |

|сантиметров                                |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|2. Наличие повреждений жилого помещения от |                           |

|воздействия воды, снежных масс, селевых    |                           |

|потоков, лавин, пожаров и прочих негативных|                           |

|сред, подвижек земной коры и почв:         |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|фундамент                                  |поврежден/не поврежден     |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|стены                                      |повреждены/не повреждены   |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|перекрытия                                 |повреждены/не повреждены   |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|полы                                       |повреждены/не повреждены   |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|крыша                                      |повреждена/не повреждена   |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|системы инженерных коммуникаций (указать)  |повреждены/не повреждены   |

|__________________________________________ |повреждены/не повреждены   |

|__________________________________________ |повреждены/не повреждены   |

+-------------------------------------------+---------------------------+

Факт нарушения условий жизнедеятельности  устанавливается    на основании

одного из критериев.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. лица (лиц) полностью)

в результате чрезвычайной ситуации ______________________________________

                                          (установлен / не установлен)

Председатель комиссии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)