Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

В Администрацию Юрьевецкого

муниципального района

Заявление
о выдаче дубликата

Я, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью) паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________, выдан "____" _____________ г., проживающий по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ранее обращался за предоставление муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства.".

В результате предоставления услуги мне был выдан документ:

_________________________________________________________________________

(вид документа, номер, дата выдачи)

Прошу выдать дубликат ____________________________________________________

(вид документа)

_________________________________________________________________________

(номер, дата документа)

в количестве ___________ в связи с __________________________________________

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о возобновлении предоставления Муниципальной услуги путем направления почтового отправления, сообщения на электронную почту ____________________________________________.

(нужное подчеркнуть)

Подпись ___________________

___________________________ (расшифровка подписи)

Дата "___" ________ 20__ г.