Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по формированию Молодежного правительства города Липецка

Приложение N 1
к положению
о проведении конкурса
по формированию Молодежного
правительства города Липецка

Заявка
на участие в конкурсе по формированию Молодежного правительства города Липецка

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания ____________

__________________________________________________________________________

4. Актуальный телефон _____________________________________________________

5. Адрес электронной почты _________________________________________________

6. Место работы/учебы _____________________________________________________

7. Опыт реализации социальных проектов _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Название социального проекта ____________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Направление социального проекта _________________________________________

__________________________________________________________________________

10. С условиями проведения конкурса ознакомлен и согласен.

11. Подтверждаю полноту и достоверность сведений, представленных в настоящей заявке.

12. Разрешаю организатору использовать представленные данные в образовательных и исследовательских целях.

13. О результатах конкурса прошу уведомить следующим образом:

__________________________________________________________________________

(дата)		(подпись)