Приложение 4. Отчетная форма о работе комплексов передвижных медицинских

Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 21 августа 2023 г. N 1331

Отчетная форма
о работе комплексов передвижных медицинских

___________ __________________________    _________________________

  (период)        (наименование                  (наименование

            муниципального образования)    медицинской организации)

N п/п	Наименование муниципального образования (наименование предприятия или организации при наличии) **	Тип ПМК	Наименование медицинской организации, которой принадлежит ПМК	Период работы (дд.мм.гг - дд.мм.гг)	Количество мобильных медицинских бригад, оснащенных ПМК (без нарастания)	Количество населенных пунктов, в которые осуществлен выезд с численностью		Число обследованных взрослых				Дети (0 лет - 17 лет )	В т.ч. обследовано взрослых в населенных пунктах с населением менее 100 человек	Количество выездов, всего (по всем видам оказания ПМСП)	в том числе, с целью:
								мужчины		женщины
						менее 100 человек (приоритет)	100 чело век и более	18- 64 лет	65 лет и старше	18- 64 лет	65 лет и старше				проведения диспансеризации	в т.ч., углубленной диспансеризации	оказания ПМСП	проведения вакцинации	флюорографии	маммографии	лабораторных исследований
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1		Комплекс передвижной медицинский, оснащенный флюорографом
2		Комплекс передвижной медицинский, оснащенный маммографом
3		Комплекс передвижной медицинский без оснащения ММГ(R) и ФЛГ
4		Иной ПМК, если есть дублирование											-
		типа ПМК (указать наименование)																-

N п/п	Количество посещений мобильными медицинскими бригадами, оснащенными ПМК						Число проведенных исследований в передвижном медицинском комплексе								Число проведенных осмотров (по стат. талонам)
	Количество посещений, всего (по каждому выезду)	из них сельскими жителями	проведение диспансеризации	В т.ч., углубленной диспансеризации	оказание ПМСП	проведение вакцинации	всего	ИЗ них							Всего	из них
								флюорографий	маммографий	лабораторных исследований	УЗИ	ЭКГ	внутриглазное давление	онкоцитология		Терапевт	Хирург	Гинеколог	ЛОР	Окулист	Невролог	Прочие
	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43
1
2
3
4

Продолжение к отчетной форме о работе комплексов передвижных медицинских.

N п/п	Выявлено подозрений на заболевание, чел.		Направлены на дообследование (с впервые выявленными и известными ранее), чел.	Впервые выявлено случаев заболеваний								Из впервые выявленных случаев заболеваний взяты на диспансерный учет
				Всего (сумма гр. 242 - 48	Из них
	всего	из них на ЗНО *			ЗНО*	Сахарного диабета	Болезней системы кровообращения	Болезней органов дыхания	Болезней органов пищеварения	Болезней мочеполовой системы	прочие
	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55
1
2
3
4

-----------------------------

* В пояснительной записке указать подозрение на ЗНО какой локализации выявлено или уточненный диагноз онкологического заболевания.

** Указать все выполненные мероприятия по каждому предприятию или организации по отдельным строчкам.

Исполнитель     ________________________   ______________

                  (фамилия, инициалы)         (подпись)

Главный врач    ________________________   ______________

                  (фамилия, инициалы)         (подпись)