Приложение 7. Информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение 7
к распоряжению МЗ УР
от 16 ноября 2020 г. N 1360

       Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики

____________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Информированное добровольное согласие
на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                      законного представителя)

"____" ______________ г. рождения, проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина)

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого выступает

                         законный представитель)

в   соответствии   с   ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(а) медицинским работником

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования пробы на новую

коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке диагноза:

заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (2019-nCoV).

По результатам осмотра  и  оценки  состояния  здоровья,  в  связи  с

протеканием заболевания в легкой  форме,  медицинским  работником  в

доступной для меня  форме   мне   разъяснена   возможность   лечения

амбулаторно (на дому), после чего  я  выражаю  свое  информированное

согласие на:

- лечение на дому по адресу: ______________________________________,

- соблюдение режима изоляции на период лечения.

Мне разъяснено, что я обязан(а):

- не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места и массовые скопления  людей,  не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,   изложенные   в

памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания,

которые будут выданы мне медицинскими работниками  в  течение  всего

срока лечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

меня медицинским работником на дому.

Я предупрежден(а), что нарушение  режима  изоляции   может   повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ:   нарушение    законодательства    в   области

обеспечения  санитарно-эпидемиологического  благополучия  населения,

выразившееся   в   нарушении   действующих   санитарных   правил   и

гигиенических  нормативов,  невыполнении  санитарно-гигиенических  и

противоэпидемических    мероприятий,   при    возникновении   угрозы

распространения   заболевания,   представляющего    опасность    для

окружающих, влечет наложение административного штрафа на граждан;

ст. 20.6.1 КоАП РФ:  невыполнение   правил  поведения  при  введении

режима повышенной готовности на территории,  на  которой  существует

угроза возникновения чрезвычайной  ситуации,  влечет  предупреждение

или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной

тысячи до тридцати тысяч рублей; действия  (бездействие),  повлекшие

причинение вреда здоровью человека  или  и