Приложение 7. Информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение 7
к распоряжению МЗ УР
от 16 ноября 2020 г. N 1360

       Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики

____________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Информированное добровольное согласие
на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                      законного представителя)

"____" ______________ г. рождения, проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина)

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого выступает

                         законный представитель)

в   соответствии   с   ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(а) медицинским работником

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования пробы на новую

коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке диагноза:

заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (2019-nCoV).

По результатам осмотра  и  оценки  состояния  здоровья,  в  связи  с

протеканием заболевания в легкой  форме,  медицинским  работником  в

доступной для меня  форме   мне   разъяснена   возможность   лечения

амбулаторно (на дому), после чего  я  выражаю  свое  информированное

согласие на:

- лечение на дому по адресу: ______________________________________,

- соблюдение режима изоляции на период лечения.

Мне разъяснено, что я обязан(а):

- не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места и массовые скопления  людей,  не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,   изложенные   в

памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания,

которые будут выданы мне медицинскими работниками  в  течение  всего

срока лечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

меня медицинским работником на дому.

Я предупрежден(а), что нарушение  режима  изоляции   может   повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ:   нарушение    законодательства    в   области

обеспечения  санитарно-эпидемиологического  благополучия  населения,

выразившееся   в   нарушении   действующих   санитарных   правил   и

гигиенических  нормативов,  невыполнении  санитарно-гигиенических  и

противоэпидемических    мероприятий,   при    возникновении   угрозы

распространения   заболевания,   представляющего    опасность    для

окружающих, влечет наложение административного штрафа на граждан;

ст. 20.6.1 КоАП РФ:  невыполнение   правил  поведения  при  введении

режима повышенной готовности на территории,  на  которой  существует

угроза возникновения чрезвычайной  ситуации,  влечет  предупреждение

или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной

тысячи до тридцати тысяч рублей; действия  (бездействие),  повлекшие

причинение вреда здоровью человека  или  имуществу,  либо  повторное

нарушение влекут наложение административного штрафа на граждан;

или к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ:

ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности   массовое  заболевание  или  отравление  людей  либо

создавшее угрозу наступления таких последствий, наказывается штрафом

в размере от пятисот тысяч до семисот тысяч  рублей  или  в  размере

заработной платы или иного дохода осужденного за  период  от  одного

года до восемнадцати месяцев, либо ограничением свободы на  срок  до

двух лет, либо принудительными работами на срок до  двух  лет,  либо

лишением свободы на тот же срок; ч. 2 - то же деяние,  повлекшее  по

неосторожности смерть  человека,  наказывается   штрафом  от  одного

миллиона до двух миллионов рублей или в размере заработной платы или

иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет,  либо

ограничением свободы на  срок  от  двух   до   четырех   лет,   либо

принудительными работами на срок от трех до пяти лет, либо  лишением

свободы на тот же  срок; ч. 3  -  то   же   деяние,   повлекшее   по

неосторожности  смерть   двух   или    более    лиц,    наказывается

принудительными работами на срок от  четырех  до   пяти   лет   либо

лишением свободы на срок от пяти до семи лет.

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                      (Ф.И.О. гражданина)

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" ____________ г.

  (дата оформления)