Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 16 ноября 2020 г. N 1360 "О лекарственном обеспечении в 2020 году пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет средств федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Реестр пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19), находящихся на амбулаторном наблюдении
Приложение 5. Реестр пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19), находящихся на амбулаторном наблюдении
Приложение 5
к распоряжению МЗ УР
от 16 ноября 2020 г. N 1360
Форма
Реестр
пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19), находящихся на амбулаторном наблюдении
БУЗ УР ____________________________
Дата ____________ 2020 г.
|
Ф.И.О. пациента |
Дата рождения |
Адрес прописки |
Фактическое проживание |
Контактный телефон |
Дата заболевания/контакта ковид |
Дата обращения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+Анализ на ковид (дата) |
Место работы |
Лн +/- |
Дата взятия 1 мазка |
Ф.И.О. сотр., взявшего мазок |
Дата взятия 2 мазка |
Ф.И.О. сотр., взявшего мазок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наблюдение по тел./даты звонков |
Плановая дата выезда ковидной бригады |
Дата вызова ковидной бригады через колл-центр |
Даты выездов ковидной бригады |
Госпитализация (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
Группа риска (указать, какая) |
Наименование препарата |
Количество упаковок |
Дата выдачи препарата |
Выдан первично/повторно |
Исход (выздоровление/ смерть) |
|
|
|
|
|
|
|