Приложение N 1. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                          Наименование уполномоченного органа

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя физического лица/юридические

                                        лица оформляют заявление на своем

                                                        фирменном бланке)

                          Паспортные данные: ____________________________

                          _______________________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                          Адрес: ________________________________________

                                        (регистрации/проживания)

                          Телефон: ______________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                                              (при наличии)

                               Заявление

  о  предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ

по    строительству  (реконструкции)  объекта  индивидуального  жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                   (форма заявления является примерной)

     Прошу  выдать акт освидетельствования по строительству/реконструкции

(ненужное  зачеркнуть) индивидуального жилого дома на земельном участке с

кадастровым номером

________________________________________________________________________.

     Сведения    об    объекте    капитального    строительства  (объекте

индивидуального жилищного строительства):

________________________________________________________________________.

       (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

     Основные виды работ: _______________________________________________

                   (монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли

_________________________________________________________________________

                 или проведение работ по реконструкции)

     Общая  площадь жилого помещения до реконструкции: _______________м2.

                                                 (в случае реконструкции)

     Общая  площадь жилого помещения после реконструкции: ____________м2.

                                                 (в случае реконструкции)

     Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер и дата выдачи)

     Сведения  о  выданном  разрешении  на  строительство  (уведомление о

соответствии  указанных  в  уведомлении  о  планируемых строительстве или

реконструкции    объекта   индивидуального  жилищного  строительства  или

садового  дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства

или  садового  дома  установленным  параметрам  и допустимости размещения

объекта  индивидуального  жилищного  строительства  или  садового дома на

земельном участке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

     Сведения  о  лице, осуществляющем строительство (представителе лица,

осуществляющего строительство):

_________________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть) (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

_________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс

_________________________________________________________________________

   - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания,

       телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

_________________________________________________________________________

     начало работ "____" ______________ 20___ г.

     окончание работ "____" ______________ 20___ г.

     К заявлению прилагаются:

     +-+

     | | копия документа, удостоверяющего  личность  заявителя  либо  его

     +-+ законного представителя;

     +-+

     | | копия документа,    подтверждающего   полномочия   представителя

     +-+действовать от лица заявителя;

     +-+

     | | иные   документы   (в  случае  представления  их  заявителем  по

     +-+ собственной инициативе).

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать/направить:

     +-+

     | | нарочно;

     +-+

     +-+

     | | по почте;

     +-+

     +-+

     | | в МФЦ.

     +-+

     Ответственность    за    достоверность   представленных  сведений  и

документов несет заявитель.

Заявитель ______________________________________________________________.

           (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)

 "____" ______________ 20___ г.                   _______________________

             (дата)                                      (подпись)

     М.П.