Приложение 5. Акт возврата транспортного средства для помещения на специализированную стоянку

Приложение 5
к Порядку
выявления, перемещения,
хранения, утилизации брошенных,
разукомплектованных, бесхозяйных
транспортных средств
на территории
муниципального образования -
Спас-Клепиковское городское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                              АКТ

возврата транспортного средства для помещения на специализированную

                            стоянку

___________________________                     "___" ___________ 20___г.

    Место составления

          час. мин.

Уполномоченный представитель ____________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество

                                           представителя)

составил  акт  возврата  брошенного  (бесхозяйного, разукомплектованного)

транспортного средства со  специализированной стоянки,  расположенной  по

адресу: _________________________________________________________________

Сведения о транспортном средстве: _______________________________________

                                      марка, гос. per. Знак, VIN,

N кузова _____________________________, N двигателя _____________________.

На момент возврата транспортное средство имело механические повреждения:

Осмотром установлено: колеса ___________ , багажник ____________________,

внешние зеркала ______________, колпаки колес _______, доп. Фары _______,

внешние антенны ____________________, радиоаппаратура_____ , форкоп ____,

пробка бензобака _______________-, щетки стеклоочистителя ______________.

В салоне находится (отметки  производятся  в  случае  наличия возможности

осмотреть салон): _______________________________________________________

В  салоне  просматривается  (отметки  производятся  в  случае  отсутствия

возможности осмотреть салон): ___________________________________________

В багажнике находится (отметки производятся в случае наличия  возможности

осмотреть багажник): ____________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

Основанием для возврата транспортного средства являются:

1) документ,  удостоверяющий  личность владельца  транспортного  средства

(представителя владельца транспортного средства) ________________________

                                              (серия, номер, дата выдачи)

____________________________________________________