Приложение 6. Акт приема-передачи технического средства реабилитации

Приложение 6
к Положению о порядке предоставления
социальной услуги отдельным категориям граждан
по временному обеспечению ТСР муниципальным
казенным учреждением "Комплексный центр
социального обслуживания населения
Кемеровского муниципального округа"

Акт
приема-передачи технического средства реабилитации

"___" _________ 20__г.

МКУ "КЦСОН Кемеровского муниципального округа" действующее на основании Устава от 01.04.2020, утвержденного постановлением администрации Кемеровского муниципального округа N 653-п от 30.03.2020, именуемый в дальнейшем Поставщик социальных услуг, с одной стороны,

и ____________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг, с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг предоставлены следующие социальные услуги:

N п/п	Наименование ТСР	Тариф в сутки (руб.)	Дата предоставления ТСР	Срок предоставления ТСР (кол-во суток)	Сумма к оплате (руб.)
1.

Техническое средство реабилитации передается в полной исправности и комплектности. Исправность технического средства реабилитации проверена в присутствии Получателя.

Поставщик социальных услуг	Получатель социальных услуг
Ф.И.О._____________________ должность_________________ подпись___________________	Ф.И.О._____________________ должность_________________ подпись___________________