Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячной денежной компенсации
на полноценное питание детям
второго и третьего года жизни"

                                              В Отдел социальной политики

                                  Малоярославецкой районной администрации

                                    Г.Малоярославец, ул. Г.Соколова, д. 2

                                 Заявление

      о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное

               питание детям второго и третьего года жизни

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ___________________ выдан ______________________________________,

проживающая (ий) по адресу: __________ _________________________________,

тел. ____________________, прошу назначить мне ежемесячную компенсацию на

питание ребенка (детей):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)

     Для назначения пособия мною были представлены справки о доходах всех

членов моей семьи за период с _________ 201___ г. по _________ 201___ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу исключить из общей  суммы  дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме ______ руб., удерживаемые в пользу ____________________.

     Мне известно о необходимости ежемесячного представления  документов,

подтверждающих понесенные расходы на приобретение полноценного питания, и

ежегодного представления справок  о доходах  всех членов  моей  семьи для

продления выплаты ежемесячной  денежной  компенсации.  Обязуюсь  извещать

уполномоченный орган, назначающий и  выплачивающий  ежемесячную  денежную

компенсацию, о наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной компенсации (превышение  доходов, зачисление ребенка

в дошкольную образовательную  организацию, нахождение  ребенка  на полном

государственном обеспечении и т.п.),  не позднее чем  в 14-дневный срок с

момента    наступления   указанных   обстоятельств.    В  соответствии  с

требованиями Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

данных", в целях предоставления  мне ежемесячного пособия  на ребенка даю

согласие на обработку  моих  персональных  данных, а  также  персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

________________________________________________________________________,

____________________________________, указанных в документах, имеющихся в

распоряжении отдела социальной политики, для  предоставления  ежемесячной

денежной компенсации. Согласие даю на сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование  и передачу в

указанную мной  кредитную  организацию  или  отделение  почтовой связи, а

также   на  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих персональных

данных. Данное   согласие   действует   на   период   предоставления  мне

ежемесячной денежной компенсации отделом социальной  политики,  а в части

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

выплаты ежемесячной денежной компенсации. Данное согласие может быть мною

отозвано письменным заявлением.

"____" ______________ 201__ года (подпись заявителя)

"____" ______________ 201__ года (подпись специалиста)