Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю (родителям) многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной, награжденному (награжденным) специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение 2
Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты
на компенсацию расходов
на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
а также родителю (родителям)
многодетной семьи, награжденным
специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

                                              В отдел социальной политики

                                  Малоярославецкой районной администрации

от

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

(кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                 Заявление

    на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю (родителям)

  многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской области в

качестве многодетной, награжденному (награжденным) специальным дипломом и

                     почетным знаком "Признательность"

     Прошу предоставить мне  ежемесячную денежную выплату  на компенсацию

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг,  предусмотренную

Законом Калужской  области  от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О  статусе  многодетной

семьи в Калужской области и мерах ее социальной поддержки",  как родителю

(родителям) многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской

области в качестве многодетной, награжденному (награжденным)  специальным

дипломом и почетным знаком "Признательность".

     Денежные средства прошу перечислять  на банковский счет, в отделение

(ненужное зачеркнуть)

связи: __________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь   сообщить в отдел  социальной  политики   Малоярославецкой

районной  администрации  о своем   переезде  на  новое  место  жительства

(пребывания)    в   течение 15  дней   со   дня  наступления   указанного

обстоятельства.

     Об ответственности за представление  документов с заведомо неверными

сведениями, сокрытие  данных,  влияющих  на право  получения  ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

_______________________/____________________ "____" ____________ 20___ г.

   (подпись заявителя)         (фамилия)                (дата)

_______________________/____________________ "____" ____________ 20___ г.

  (подпись специалиста, (расшифровка подписи)           (дата)

принявшего заявление)