Приложение N 2. Анкета заявителя о субсидировании приоритетных направлений развития в муниципальном округе Шурышкарский район

Приложение N 2
к Порядку субсидирования
приоритетных направлений
развития субъектов малого
и среднего предпринимательства
в муниципальном округе
Шурышкарский район

                                 АНКЕТА

      заявителя о субсидировании приоритетных направлений развития

               в муниципальном округе Шурышкарский район

                          1. Общая информация

Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
Дата регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства (дата, место и орган регистрации)
ИНН
КПП
Код ОКВЭД
Место реализации бизнес-проекта (населенный пункт, адрес)
Срок окупаемости бизнес-плана
Размер уставного капитала
Учредители (для юридического лица): число, состав, доли и адреса
1.
...
Адрес почтовый
Адрес фактический
Контакты:
телефон
адрес электронной почты

       2. Учредитель* (для юридического лица) или индивидуальный

                            предприниматель

Ф.И.О.
Дата рождения
Данные паспорта:
серия
номер
кем выдан
дата выдачи
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Электронная почта

     *  Информация по каждому учредителю юридического лица, претендующего

на   предоставление  субсидии  начинающим  субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства.

         3. Источники и сумма инвестиций в бизнес-план (рублей)

Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме субсидии
Затраты по бизнес-плану - всего в том числе:		100%
собственные средства		указать
средства субсидии		указать

               4. Показатели по труду и заработной плате

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-проекта
Средняя численность работников (человек)
Среднемесячная заработная плата* (рублей)

     *  Среднемесячная  заработная  плата не может быть ниже прожиточного

минимума,  установленного  для  трудоспособного  населения  ЯНАО  на дату

подачи заявки.

              5. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды

Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и отчисления во внебюджетные фонды - всего в том числе:
в местный бюджет

     Достоверность представленной в анкете информации подтверждаю.

"____" __________________ 20___ г.       ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)