Приложение N 6. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ"

              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ЗАТО ФОКИНО

     (Приморский край, 692880, ЗАТО Фокино, ул. Постникова, д. 9.

                Контактный телефон: 8(42339) 24-6-93)

              РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                        N _________ от ____________

     Выдано заявителю (представителю заявителя) _________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________________ тел. _______________

     Производитель работ: _______________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: _______________________________ тел. _______________

     Должностное лицо, ответственное за проведение работ:________________

     Проведение земляных работ разрешено с __________ по ________________

     Вид работ: _________________________________________________________

     Адрес места производства работ: ____________________________________

в границах точек на земельном (-ых) участке (-ах)   с   кадастровым (-ми)

номером (-ами) __________________________________________________________

длиной __________ м, шириной __________ м.

     Разрешение (-я)  на  использование  (право  пользования)  земельного

(-ых) участка (-ов)

_________________________________________________________________________

     Согласование открытия разрешения (ордера)  на  проведение  земельных

работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений _________________

     Особые условия: ____________________________________________________

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ оформил ____________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ продлен до "___" ___

_____ 20__. _____________________________________________________________.

                               (Ф.И.О., должность, дата)

     Согласование закрытия разрешения (ордера)  на  проведение  земельных

работ   в   зоне   расположения    инженерных    сетей    и    сооружений

___________________

     Отметка о закрытии: _______________________________________________.

Начальник отдела архитектуры и экологии администрации городского   округа

ЗАТО Фокино _____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись, дата)