Приложение N 5. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ"

                                В администрацию  городского   округа ЗАТО

                                Фокино

                                От кого: ________________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                               осуществлять земляные

                                _________________________________________

                                 работы. Наименование юридического лица,

                                             ИНН, юридический

                                _________________________________________

                                        и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                    дата и место рождения руководителя;

                                _________________________________________

                                    телефоны. Ф.И.О. физического лица,

                                         серия, номер, когда и кем

                                _________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                _________________________________________

                                        адрес места регистрации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                  от ________________ N _______

по адресу: _____________________________________________________________.

                       (место производства земляных работ)

     Прошу закрыть разрешение (ордер) на проведение земляных работ от ___

__________ N _______.

     Работы  на  объекте  выполнены.  Благоустройство     восстановлено в

соответствии с планом восстановления благоустройства и озеленения.

     Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                            (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи _________________________

________________________________________________________________________.

     Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                             (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ____________________________

________________________________________________________________________.

     Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой ____________________________________________________________,

                     (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой ___________________________________________________________.

                       (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

     Качество асфальтобетонного покрытия соответствует СП  82.13330.2016.

"Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция СНиП

III-10-75".

     Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией.  Нарушенное  благоустройство  территории   восстановлено в

полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства работ

покрытия улиц ________  кв.  м,  тротуара,  проезда,  площадки,  дворовой

территории __________ кв. м (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка",

другое - указать), озелененных территорий  __________  кв. м,  гравийного

покрытия __________ кв. м.

     Способ получения выписки (нужное отметить знаком "V":

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|В администрации городского округа    |    |Почтовым отправлением |     |

|ЗАТО Фокино)                         |    |                      |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|КГАУ "МФЦ Приморского края"          |    |Электронной почтой    |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

     Заявитель (представитель заявителя): _______________________________

_________________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)    (подпись)      (Ф.И.О.)

     Дата подачи заявления "___" __________ 20__ .

М.П.

_________________________________________ __________ ____________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)  (подпись)      (Ф.И.О.)

_________________________

 (дата подачи заявления)

М.П.

СОГЛАСОВАНО[3]

                Правообладатель земельного участка кадастровый

                N ____________________________________________

               (представитель правообладателя):_______________

               _______________________________________________

                   (должность, N и дата выдачи доверенности,

                              подпись, Ф.И.О.)