Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

Приложение N 1
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ"

                                В администрацию  городского   округа ЗАТО

                                Фокино

                                От кого: ________________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                               осуществлять земляные

                                _________________________________________

                                 работы. Наименование юридического лица,

                                             ИНН, юридический

                                _________________________________________

                                        и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                    дата и место рождения руководителя;

                                _________________________________________

                                    телефоны. Ф.И.О. физического лица,

                                         серия, номер, когда и кем

                                _________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                _________________________________________

                                        адрес места регистрации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

     Наименование юр. лица или Ф.И.О. физ. лица - заявителя

_________________________________________________________________________

     Юридический и почтовый адреса юр. лица или адрес места    жительства

физ. лица

_________________________________________________________________________

     Контактные телефоны: _______________ ИНН юр. лица __________________

     Прошу  выдать  выписку  из  перечня   организаций,   эксплуатирующих

инженерные  сети,  с  целью  самостоятельного   согласования   проведения

земляных работ с указанными организациями.

     Земляные работы планируется производить по адресу:

_________________________________________________________________________

в срок _____________________ с __________________ до ____________________

        (количество дней)

для ____________________________________________________ в границах точек

                         (вид работ)

на земельном участке длиной ________________ м, шириной ______________ м.

     Выписку из перечня организаций,  эксплуатирующих    инженерные сети,

доверяется получить

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

     Способ получения выписки (нужное отметить знаком "V":

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|В администрации городского округа    |    |Почтовым отправлением |     |

|ЗАТО Фокино)                         |    |                      |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|КГАУ "МФЦ Приморского края"          |    |Электронной почтой    |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

     Приложение:[1]

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________ __________ ____________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)  (подпись)      (Ф.И.О.)

_________________________

 (дата подачи заявления)

М.П.