Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа ЗАТО Фокино Приморского края от 3 августа 2023 г. N 1608-па "Об утверждении Административного регламента отдела архитектуры и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ" (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент отдела архитектуры и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ"
- Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Приложение N 2
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ"
В администрацию городского округа ЗАТО
Фокино
От кого: ________________________________
(сведения о лице, планирующем
осуществлять земляные
_________________________________________
работы. Наименование юридического лица,
ИНН, юридический
_________________________________________
и почтовый адреса, Ф.И.О.,
дата и место рождения руководителя;
_________________________________________
телефоны. Ф.И.О. физического лица,
серия, номер, когда и кем
_________________________________________
выдан документ, удостоверяющий личность,
_________________________________________
адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на
земельном (-ых) участке (-ах) с кадастровым (-и) номером (-ами)
_________________________________________________________________________
по адресу: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на срок с "___" ______________ 20__ до "___" ______________ 20__
для _____________________________________________________________________
(вид работ)
_________________________________________________________________________
Работы будут производиться в границах точек ________________________
длиной _____ м, шириной _____ м.
По завершении работ будет восстановлено нарушенное в процессе
производства работ благоустройство:
покрытие улиц __________ кв. м;
тротуара, проезда, площадки, дворовой территории __________ кв. м
(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать);
озелененных территорий __________ кв. м;
гравийного покрытия __________ кв. м.
Право пользования землей закреплено
_________________________________________________________________________
наименование документа (-ов), дата, N)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)
Дополнительно информируем:
Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):
+-----------+
| y | - хозяйственным способом;
+-----------+
| y | - подрядным способом в соответствии с договором от ________
+-----------+
N __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.,
руководителя, номер телефона)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной
организации, его выдавшей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Производителем работ приказом от "__" ________ N __________ назначен
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(должность, Ф.И.О.)
Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной
документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,
рабочей силой, финансированием.
С требованиями установленными решением Думы городского округа ЗАТО
город Фокино от 25.10.2018 N 82-МПА "Об утверждении правил
благоустройства и содержания территории городского округа ЗАТО город
Фокино" Администрации городского округа ЗАТО Фокино ознакомлен.
В связи с производством земляных работ принят нормативный правовой
акт о введении временных ограничений или прекращении движения от "___"
_________ 20___ года N___________________.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщить в администрацию городского округа ЗАТО
Фокино.
Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):
+-------------------------------------+----+----------------------+-----+
|В администрации городского округа | |Почтовым отправлением | |
|ЗАТО Фокино) | | | |
+-------------------------------------+----+----------------------+-----+
|КГАУ "МФЦ Приморского края" | |Электронной почтой | |
+-------------------------------------+----+----------------------+-----+
Приложение:[2]
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________ __________ ____________________
(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)
_________________________
(дата подачи заявления)
М.П. (при наличии)