Приложение N 3. Акт о состоянии муниципального имущества

Приложение N 3
к Положению о порядке списания
муниципального имущества
городского округа Троицк
(рекомендуемая форма)

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель муниципального
учреждения (предприятия)
(должность)
______________________Ф. И.О.
"__" _____________ 201_ г.

АКТ
о состоянии муниципального имущества, закрепленного

за ___________________________________________________________________
от "______" "______" 201__ г.

Комиссия в составе:

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

действующая на основании приказа N_____ от "___" "_______________" 201__, осмотрела перечисленные ниже объекты муниципального имущества:

1. N Наименование предметов, подлежащих списанию

2. Кол-во

3. Срок, установленный для эксплуатации

4. Срок фактического использования

Техническое состояние и причины списания:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение комиссии:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Председатель комиссии

_________________ Ф.И.О.

Члены комиссии:

_______________________ Ф.И.О.

_______________________ Ф.И.О.

_______________________ Ф.И.О.

_______________________ Ф.И.О