Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________

             (основной документ, удостоверяющий личность,

____________________________________________________________________

      наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________

___________________________________________________________________,

в      соответствии      со      статьей 9 Федерального       закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету

городского хозяйства и строительства администрации городского округа

"Город  Калининград",  МКУ  "Калининградская  служба  заказчика"  на

обработку моих персональных данных,   включая фамилию, имя, отчество

(при  наличии),  гражданство, пол, возраст, дату  и  место рождения,

номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации

по  месту жительства, адрес фактического проживания, номер телефона,

адрес электронной почты,  при  предоставлении  адресной материальной

помощи  в  целях  устройства  индивидуального  квартирного источника

тепловой энергии в жилом помещении по адресу _______________________

____________________________________________________________________

в   связи   с   отключением   многоквартирного   дома   от   системы

централизованного   теплоснабжения,   для   заключения  договора  на

оказание услуг  по  разработке проектной документации  и  выполнение

работ  по  переустройству и (или) перепланировке жилого помещения  с

устройством индивидуального квартирного источника тепловой энергии.

Действия   с   моими персональными данными включают   в   себя сбор,

накопление,   систематизацию,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение   с   использованием  средств  автоматизации   или   без

использования таких средств.

Согласие  на  обработку персональных данных  в  целях,  указанных  в

настоящем  Согласии,  является бессрочным  до  особого распоряжения,

сделанного мной в письменной форме.

_________/______________________/ "___" _____ 20___ г.

(подпись)        (Ф.И.О.)