Приложение 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 6

УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 14 сентября 2023 N 3651

В министерство здравоохранения Краснодарского края

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие Министерству здравоохранения Краснодарского края на

обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения

2. Пол

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)             (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Российской

Федерации

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Адрес по месту жительства______________________________________

                             (почтовый адрес по месту жительства

__________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания__________________________________

                          (почтовый адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________

6. Контактный номер телефона, e-mail______________________________

7. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

__________________________________________________________________

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

                      (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Дата________________                  Подпись____________________

Заместитель министра

И.Н. Вязовская