Приложение N 5. Форма выписки из протокола решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 14 сентября 2023 N 3651

Форма

Выписка из протокола N _____
решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

от "___" _____________ 20____ г.

Комиссия министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и

направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в

том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденная приказом

министерства здравоохранения Краснодарского края от "___" __________

 20____ г. N____________ (название приказа), в составе:_____________

____________________________________________________________________

___________ пришла к следующему заключению:

Ф.И.О.______________________________________________________________

       (полное)

Дата рождения:______________________________________________________

Домашний адрес: Краснодарский край,

____________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния):____________________________________

Заключение комиссии

1. Направление пациента(-ки) для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС,

показано/не показано

(нужное подчеркнуть)

2. Код диагноза по МКБ-10:__________________________________________

3. Код вида ВМП:____________________________________________________

4. Наименование медицинского учреждения, в которое направляется

пациент(-ка) для оказания ВМП:

____________________________________________________________________

Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки) медицинских

показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП

(проведение дополнительного обследования (с указанием необходимого объема

обследования, диагноза, кода диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской

организации, в которую направляется пациент), направление в медицинскую

организацию для оказания специализированной медицинской помощи и др.):

____________________________________________________________________

Секретарь комиссии____________________________________

                    (Ф.И.О.)

Заместитель министра

И.Н. Вязовская