Приложение 4. Форма протокола решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Приложение 4

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 14 сентября 2023 N 3651

Форма

Протокол N_
решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

от "____" __________________ 20____ г.

Комиссия министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и

направлению пациентов к месту лечения для оказания специализированной, в

том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденная приказом

министерства здравоохранения Краснодарского края от "___" __________

202____ г. N ___ (название приказа), в составе:_____________________

____________________________________________________________________

______________________ пришла к следующему заключению:

Ф.И.О.______________________________________________________________

           (полное)

Дата рождения:______________________________________________________

Домашний адрес: Краснодарский край,

____________________________________________________________________

(код категории льготы ________ <*>________)

Социальная группа___________________________________________________

Талон N 2 - выдан/не выдан__________________________________________

Диагноз заболевания (состояния):

____________________________________________________________________

Заключение комиссии

1. Направление пациента(-ки) для оказания специализированной, в том

числе высокотехнологичной медицинской помощи, показано/не показано

                        (нужное подчеркнуть)

2. Код диагноза по МКБ-10:__________________________________________

3. Код вида ВМП:____________________________________________________

4. Наименование медицинской организации, в которую направляется

Пациент(-ка) для оказания ВМП:_____________________________________

Рекомендации Комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки) медицинских

показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП

(дальнейшее медицинское наблюдение и (или) лечение, проведение

дополнительного обследования (с указанием необходимого объема

дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код

диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую

рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования,

направление в медицинскую организацию для оказания специализированной

медицинской помощи и др.):

____________________________________________________________________

Председатель комиссии

(заместитель председателя)__________________________________________

                       (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

Ведущий консультант

(главный, консультант)

министерства здравоохранения

Краснодарского края,

курирующий профиль__________________________________________________

                    (Ф.И.О.)

Главный внештатный специалист

министерства здравоохранения

Краснодарского края

(по профилю)________________________________________________________

           (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии__________________________________________________

                (Ф.И.О.)

   ______________________________________

   <*> 0 - не имеет льгот

   1 - инвалиды войны

   2 - участники Великой Отечественной войны

   3 - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в

подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции

Федерального закона от 2 января 2000 года N 40-ФЗ)

   4 - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях,

учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей

армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее

шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за

службу в указанный период

   5 - лица, награжденные знаком Жителю блокадного Ленинграда

   6 - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах

противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на

строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и

других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов,

операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и

автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,

интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других

государств

   7 - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой

Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в

Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты

объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также

члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

   8 - инвалиды

   9 - дети-инвалиды

   10 - граждане РФ, пострадавшие от радиации.

Заместитель министра

И.Н. Вязовская