Приложение 3. Заявление о переоформлении аттестата экскурсовода (гида), гида-переводчика

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация экскурсоводов (гидов),
гидов-переводчиков"

В Департамент промышленности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от__________________________________

__________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________

контактный телефон___________________

адрес электронной почты_______________

(обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении аттестата экскурсовода (гида), гида-переводчика

Я,______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

до

изменения_______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

наименование документа, удостоверяющего личность ______________, серия

___________ номер_______________ дата выдачи "_____"_____________г.,

выдан _______________________________________________________ код

подразделения____________, СНИЛС_________ дата рождения "___"____ г.,

Прошу переоформить аттестат экскурсовода (гида), гида-переводчика (нужное подчеркнуть) в связи с изменением фамилии, имени или отчества (при наличии).

Сведения о ранее выданном аттестате экскурсовода (гида), гида-переводчика

(при наличии): серия ____ номер _______, дата выдачи "____"__________ г.

Я, ______________________________________________________________

               ((фамилия, имя, отчество (при наличии))

несу ответственность за полноту и достоверность предоставленных в заявлении сведений и прилагаемых нему документов.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) являюсь законным представителем: фамилия, имя, отчество; дата рождения; номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; страховой номер индивидуального лицевого счета; адрес проживания и совершение над ними следующих действий: обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), подтверждение, использование, уничтожение по истечению срока действия согласия, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона N 152-ФЗ.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия аттестата экскурсовода (гида) или гида-переводчика.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона N 152-ФЗ настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

"___ "_____________ 20_г.                                       ____________

                                                                                          Подпись