Приложение N 1. Уведомление о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 15 августа 2023 г. N 1531

 

Форма

 

     В___________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации)

 

                      Уведомление о запрете рассмотрения

     заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного

  лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи,

    отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда

    пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично

                          застрахованным лицом

+-+

| | - уведомление подается застрахованным лицом лично

+-+

+-+

| |   - уведомление подается представителем застрахованного лица

+-+

(нужное отметить знаком X)

 

Я,______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

                                            +-+

                               Пол: мужской | |

                                            +-+

                                            +-+

                                    женский | |

                                            +-+

                                    (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

 

Сведения  о  представителе  (если  уведомление  подается   представителем

застрахованного лица):___________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного

                                  лица)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

 

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

    действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен

документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу установить запрет рассмотрения заявления о  переходе   (заявления о

досрочном переходе), поданного любыми иными способами  подачи,  отличными

от подачи таких заявлений в территориальный  орган  Фонда   пенсионного и

социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом.

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+              ________________________________

(дата заполнения уведомления)   (подпись застрахованного лица/

                               представителя застрахованного лица)

 

+--------------------------------------+--------------------------------+

|                                      |                                |

|                                      |                                |

|Служебные отметки Фонда пенсионного и | Место удостоверительной надписи|

|социального страхования Российской    |                                |

|Федерации                             |                                |

|                                      |                                |

+--------------------------------------+--------------------------------+