Приложение N 3. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку предоставления иной меры социальной
поддержки в виде единовременной денежной
выплаты взамен предоставления земельного участка
в собственность гражданам, имеющим трех и более
детей, на территории Дальнегорского городского округа

                           Начальнику Управления муниципального имущества

                           администрации Дальнегорского городского округа

                           ______________________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                           от __________________________________________,

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя. отчество субъекта персональных данных, представителя

                           субъекта персональных данных)

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа и

                           выдавшем его органе)

в  соответствии со статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю согласие на автоматизированную, а   также

без использования   средств   автоматизации  обработку  моих персональных

данных,    содержащихся   в  заявлении  о  предоставлении  единовременной

денежной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность

бесплатно.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

________________/_________________________________________ ______________

   (подпись)                     (Ф.И.О.)                     (дата)