Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к порядку

                                Акт

                  обследования жилого помещения

     г. Минусинск                                  "___"___________20__г.

     Межведомственная комиссия в составе:

     Председателя _______________________________________________________

     Членов комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     проведена  плановая   (внеплановая)   проверка   жилого   помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

     в котором проживает ________________________________________________

     являющийся Нанимателем, по договору ________________________________

     ____________________________________________________________________

     В  результате  проверки  установлено,  что  общая     площадь жилого

помещения (жилого дома) составляет_______ кв. м, состоит  из______комнат,

находится на ______этаже в ________ этажном доме.

     Дом состоит из основного  ______________________________строения;  в

__________________________ техническом  состоянии,  _ветхий,___аварийный;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

     __________________________________________________________________

     В вышеуказанном жилом помещении проживают:

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Проживают / не проживают	Родственное отношение

     Проживание в жилом помещении лиц, страдающих одной  или  несколькими

тяжелыми        формами        хронических        заболеваний,        (не

выявлено/выявлено) ______________________________________________________

                          (указать Ф.И.О., имеющееся заболевание)

       В  ходе   обследования   жилого   помещения   "___"_________20__г.

установлено, что ________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения  об  отсутствии  несоответствий  нормам  или    сведения о

выявленных       несоответствиях     и    рекомендации по их устранению),

     о чем составлен акт от "____"______________20___г.

     Члены межведомственной комиссии:

     1. _____________________________________________________________

     2. _____________________________________________________________

     3. _____________________________________________________________

     4. _____________________________________________________________

     5. _____________________________________________________________

     6. _____________________________________________________________

     7. _____________________________________________________________

     Председатель межведомственной комиссии

     _____________________ _________________________

             (подпись)             (Ф.И.О.)