Приложение N 4. Заявление на выдачу дубликата документа, полученного в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду недвижимого
и движимого имущества, находящегося
в муниципальной собственности"

   Исх. штамп                           В Комитет имущественных отношений

   (для юридических лиц)**              администрации ЗАТО г. Североморск

                                        От: _____________________________

                                        _________________________________

                                           (наименование Заявителя (для

                                          физических лиц и индивидуальных

                                             предпринимателей - Ф.И.О.

                                           полностью, паспортные данные,

                                             ОГРНИП, ИНН (только для ИП);

                                            для юридических лиц - полное

                                            наименование в соответствии с

                                             учредительными документами,

                                         Ф.И.О. руководителя, ОГРН, ИНН))

                                         Адрес:__________________________

                                         ________________________________

                                          (адрес по месту регистрации или

                                             по месту пребывания; для

                                               юридических лиц - адрес

                                                   местонахождения)

                                         Телефон: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат договора на аренду  муниципального   имущества

ЗАТО г. Североморск в отношении объекта  (указать  реквизиты   документа,

состав имущества, площадь и иные характеристики предмета договора), _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      в связи с утратой подлинника (может быть указана иная причина).

Способ получения результата: ________________________________

                                    (лично, по почте)

Приложение на _________ листах.

"____" ________________ 20 _________ г.             _____________________

                                                         (подпись)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных   отношений   администрации    ЗАТО   г. Североморск,   МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор, систематизацию,  накопление,   хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною  с  целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим  я  также  признаю  и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию  услуг в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку  которых   я   даю   согласие:

Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации.*

"____" ________________ 20 _________ г.             _____________________

                                                         (подпись)

------------------------------

* в случае если Заявитель - физическое лицо, индивидуальный предприниматель;

** запрос от юридического лица оформляется на фирменном бланке юридического лица и подписывается его руководителем либо иным должностным лицом юридического лица.

------------------------------