Приложение 1. Заявление на прием в 1 класс в более раннем (позднем) возрасте

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения
на прием в первый класс
муниципальных общеобразовательных
организаций Неманского
муниципального округа
на обучение по образовательным
программам начального общего
образования детей в возрасте
младше 6 лет 6 месяцев и старше 8 лет

Форма

Форма
заявления на прием
в 1 класс в более раннем
(позднем) возрасте

Решение                               Начальнику отдела образования,

                                      культуры,  спорта,  туризма  и

_____________________________         делам  молодежи  администрации

_____________________________         Неманского      муниципального

_____________________________         округа

"___" _____ 20___ ___________

                    подпись

                                      (Фамилия,    имя,     отчество

                                      заявителя)

                                      паспорт ____ серия ____ N ____

                                      кем и когда выдан ____________

                                      ______________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на прием в первый класс моего ребенка ________

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

в __________________________________________________________________

                           (наименование МОО)

на   обучение   по   образовательным  программам  начального  общего

образования в более раннем или позднем возрасте (нужное подчеркнуть),

чем предусмотрено законом.

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: _________________________________________

3. Свидетельство о рождении ребёнка серия _________ N _____________,

выдано ___________________________________ "___" _________ 20____ г.

4. Адрес регистрации ребёнка: ______________________________________

5. Адрес фактического проживания ребенка: _________________________.

На 1 сентября 20___ г. ребенку исполнится полных ___ лет ____ мес.

Отсутствие медицинских  противопоказаний для обучения в более раннем

возрасте подтверждаю справкой от "___" _____ 20___ г., выданной ____

____________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

Мать _______________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

Отец _______________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

К  заявлению  прилагаю  следующие  документы   (указать  прилагаемые

документы):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Ответ прошу дать в виде:

- почтового отправления по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________;

- электронного письма по e-mail: __________________________________;

- лично в руки.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

__________________        ___________________

(Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)