Приложение 3. Форма согласия участника городского профессионального конкурса "Воспитатель года" на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Положению о городском
профессиональном конкурсе
"Воспитатель года города
Новосибирска"

Форма
согласия участника городского профессионального конкурса "Воспитатель года" на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

                                                      В   организационный      комитет по

                                                      подготовке и проведению  городского

                                                      профессионального          конкурса

                                                      "Воспитатель      года       города

                                                      Новосибирска"

                                        СОГЛАСИЕ

          на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                               данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________

                                     (адрес регистрации по месту жительства либо

________________________________________________________________________________________,

        по месту пребывания: почтовый индекс, город, улица, номер дома, квартира)

_________________________________________________________________________________________

                              (номер контактного телефона)

в соответствии с статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных", в целях участия в городском профессиональном конкурсе "Воспитатель  года  города

Новосибирска" даю согласие департаменту образования мэрии города  Новосибирска   (далее -

Оператор), расположенному по адресу: Российская Федерация, Новосибирская  область,  город

Новосибирск, Красный проспект, 34,  кабинет  429  (ИНН  5406285846,  ОГРН  1045402490100,

сведения об информационных ресурсах Оператора: https://do.nios.ru/), на обработку в форме

распространения моих персональных данных: фамилии, имени, отчества (при  наличии),  места

работы, должности, фото- и видеоизображения.

     Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных

данных устанавливает условия и  запреты,  а  также  перечень  устанавливаемых   условий и

запретов: _______________________________________________________________________________

        (указанное поле заполняется по желанию субъекта персональных данных; установление

_________________________________________________________________________________________

 условий и запретов предполагает установление запретов на передачу (кроме предоставления

                                        доступа)

_________________________________________________________________________________________

 Оператором персональных данных неограниченному кругу лиц, а также запретов на обработку

                                       или условия

________________________________________________________________________________________.

   обработки (кроме получения доступа) персональных данных неограниченным кругом лиц)

     Условия, при которых полученные персональные данные  могут  передаваться  Оператором

только по его внутренней  сети,  обеспечивающей  доступ  к  информации  лишь   для строго

определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей,

либо без передачи полученных персональных данных: _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

          (указанное поле заполняется по желанию субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме,

направленного в адрес Оператора.

_________________    ______________________    __________________________________________

     (дата)                (подпись)                      (инициалы, фамилия)