Приложение N 1. Заявление о включении в реестр стартапов Амурской области, осуществляющих деятельность в области информационных технологий

Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения
реестра стартапов Амурской области,
осуществляющих деятельность в
области информационных технологий

                           Заявление

         о включении в реестр стартапов Амурской области,

             осуществляющих деятельность в области

                    информационных технологий

                                         Министерство цифрового

                                         развития и связи

                                         Амурской области

                                         от _____________________________

                                            (наименование организации)

                                         Дата: __________________________

                                         Подпись: _______________________

     В  соответствии  с Порядком формирования и ведения реестра стартапов

Амурской  области,  осуществляющих  деятельность в области информационных

технологий,  утвержденным  постановлением  Правительства Амурской области

от _______________ N _______, прошу включить

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

в реестр стартапов Амурской  области,   осуществляющих   деятельность   в

области информационных технологий

N п/п	Информация	Поле для заполнения
1	2	3
1	Сведения о заявителе
1.1	Полное наименование
1.2	ОГРН
1.3	ИНН
1.4	Номер телефона
1.5	Почтовый адрес
1.6	Адрес электронной почты (при наличии)
2	Сведения об уполномоченном лице
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество (при наличии)
2.4	Номер телефона
2.5	Адрес электронной почты (при наличии)
3	Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
3.1	Тип документа
3.2	Серия
3.3	Номер
3.4	Дата выдачи
3.5	Кем выдан
3.6	Код подразделения