Приложение N 8. Заявление о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 8
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

         Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление         

                             земляных работ                             

                                  кому: _________________________________

                                  _______________________________________

                                       (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                  от кого:_______________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                              юридического лица, ИП)

                                  _______________________________________

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                              почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                  телефон, адрес электронной почты, адрес

                                      регистрации, адрес фактического

                                     проживания уполномоченного лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (данные представителя заявителя)

                                Заявление                                

          о закрытии разрешения на осуществление земляных работ          

     Прошу  закрыть  разрешение на проведение земляных работ на земельных

участках находящихся в муниципальной собственности ______________________

___________________________________________________ и земельных участках,

расположенных на территории ______________________________________, право

государственной собственности на которые не разграничено, на объекте

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта, место проведения)

_________________________________________________________________________

по улице ___________________________ на участке от ______________________

до _____________________

     Разрешение от "_____" ___________________ 20_____ г. N _____________

     Вид работ __________________________________________________________

     Указать причину закрытия ___________________________________________

_________________________________________________________________________

-----------------------------

^<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

К заявлению прилагаются:

1) документ, удостоверяющий личность ___________________________;

2) документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического или юридического лица __________________________________;

3) оригинал разрешения _________________________________________;

4) исполнительная съемка (схема) инженерных коммуникаций __________________________________________________________________;

5) акт приемки восстановленного благоустройства после проведения земляных работ

________________________________________________________________.

-----------------------------

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

     Дата

     Заявитель ______________________ _____________ _____________________

                    (должность)         (подпись)   (расшифровка подписи)