Приложение N 7. Разрешение осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта

Приложение N 7
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                  Форма                                  

          Решения о предоставлении разрешения на осуществление           

            земляных работ при проведении аварийного ремонта             

                                РАЗРЕШЕНИЕ                               

      осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта     

                      От ______________ N _________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявитель ___________________________________________________ полное

наименование  организации,  (фамилия,  имя, отчество - для граждан и ИП),

телефон, адрес электронной почты _______________________________________.

     Адрес производства земляных работ при проведении аварийного ремонта:

     улица _____________________________________________________________,

     участок от ______________ до ___________________.

     Вид работ: ________________________________________________________.

     Объем: ______________________

     Производство земляных работ разрешено с _______ по ______.

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ________

проезжая часть __________ тротуар __________ зеленая зона ______________.

     Внутриквартальная территория: ______________________________________

проезды ______________________ пешеходная дорожка _______________________

зеленая зона ______________________ отмостка ___________________________.

     Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________

_________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)

     Особые отметки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ ___________________________

(Ф.И.О. уполномоченного сотрудника)          (подпись)