Приложение N 4. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма разрешения на осуществление земляных работ            

                               РАЗРЕШЕНИЕ                               

                     на осуществление земляных работ                     

                       От ___________ N __________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Заявитель __________________________________________________________

полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для  граждан и

ИП), телефон, адрес электронной почты __________________________________.

     Адрес производства земляных работ:

     улица _____________________________________________________________,

     участок от _________ до __________________.

     Вид работ: __________________________________________________.

     Объем: ______________________

     Производство земляных работ разрешено с ______ по ______.

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ________

проезжая часть __________ тротуар __________ зеленая зона ______________.

     Внутриквартальная территория: ______________________________________

проезды ______________________ пешеходная дорожка _______________________

зеленая зона ______________________ отмостка ___________________________.

     Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________

_________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организа