Приложение N 8. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

Приложение N 8
к административному регламенту

(примерный бланк заявления
для физического лица)

Администрация Советского городского округа

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 N 676)

Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

имеющий (ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

г.

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу:

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

действующий (ая) по доверенности от

"___" _________ 20___ г. ____________

(указываются реквизиты доверенности)

от имени

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать разрешение на использование:

земель

земельного участка

части земельного участка

адресные ориентиры земель или земельного участка:

,

кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части):

вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300:

предполагаемая цель использования земель или земельного участка

срок использования земель или земельного участка:

Информация о необходимости осуществления вырубки (сноса), обрезки и (или) пересадки зеленых насаждений, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель, в отношении которых выдается разрешение

Основания, предусмотренные статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, пунктом 1 статьи 15 Закона Калининградской области от 05.07.2017 N 89 "О градостроительной деятельности на территории калининградской области", если выдача разрешения не требуется для осуществления строительства объектов, указанных в пунктах 1-3, 5-7, 9-12, 15 перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу

(указать адрес)

выдать при личном обращении

направить в личный кабинет на *

выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

Вход. N

,

дата

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.