Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 9
к административному регламенту

(примерный бланк заявления
для юридического лица)

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на использование земель или земельного участка

1

Администрация Советского городского округа

(наименование органа, выдающего разрешение на использование земель или земельных участков)

2

Сведения о лице, представившем заявление о выдаче дубликата разрешения на использование земель или земельного участка (далее - заявитель):

2.1

Полное наименование

2.2

Сокращенное наименование

2.3

Организационно-правовая форма

2.4

Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

2.5

Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

2.6

Адрес электронной почты

2.7

ОГРН

2.8

ИНН

3

Сведения о представителе заявителя:

3.1

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

3.2

Адрес электронной почты

3.3

Телефон

3.4

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

Прошу выдать дубликат разрешения на использование земель или земельных участков (части земельного участка), находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичных сервитутов

(указать N и дату выдачи разрешения на использование земель или земельных участков (части земельного участка), дубликат которого испрашивается)

5

Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:

выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **

направить в личный кабинет на *

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который заявитель получает посредством почтового отправления

6

Документы, прилагаемые к заявлению:

7

Подпись:

Дата:

"

"

г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.