Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 31 августа 2023 г. N 522р "О маршрутизации взрослого населения при онкологических заболеваниях на территории Астраханской области" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 6. Протокол онкологического консилиума
Приложение N 6. Протокол онкологического консилиума
Приложение N 6
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 31.08.2023 N 522р
Форма
Протокол
онкологического консилиума
1. Дата проведения: число _______ месяц ____________ год ______________
2. Форма проведения: очно 1; заочно - 2
3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1; нет - 2
4. Консилиум в составе:
|
Лечащий врач Участник консилиума |
Врач-онколог (должность) Заместитель главного врача по медицинской части |
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Участник консилиума |
Заведующий отделением врач-онколог отделения N 6 (химиотерапевтическое) круглосуточный стационар |
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Участник консилиума |
Заведующий отделением врач-радиотерапевт отделения N 5 (радиотерапии) круглосуточный стационар |
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Участник консилиума |
Заведующий отделением врач-онколог поликлинического отделения |
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Участник консилиума |
Заведующий отделением N врач-онколог отделения хирургических методов лечения |
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:
6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;
7. Дата рождения пациента: число ____ месяц ____________ год ______;
8. Диагноз основного заболевания: _______________________________________ код по МКБ-10 __________;
8.1. Классификация по ТNМ Т _____, N ______, М ______;
8.2. Сведения о причинах проведения консилиума, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума
9. Решение консилиума:
10. Особое мнение участника консилиума: ______________________________;
11. Подписи участников консилиума: ____________________________________
|
Должность участника консилиума |
ФИО (при наличии) |
Подпись |
|
Заместитель главного врача по медицинской части |
|
|
|
Заведующий отделением врач-онколог отделения N 6 (химиотерапевтическое) круглосуточный стационар |
|
|
|
Заведующий отделением врач-онколог поликлинического отделения |
|
|
|
Заведующий отделением врач-радиотерапевт отделения N 5 (радиотерапии) круглосуточный стационар |
|
|
|
Заведующий отделением N врач-онколог отделения хирургических методов лечения |
|
|
|
Врач-онколог, лечащий врач |
|
|
"__" ________________ 20__ г.