Приложение 2. Краткие сведения о кандидате в члены избирательной комиссии Кемеровской области - Кузбасса с правом решающего голоса

Приложение 2
к постановлению
Законодательного Собрания
Кемеровской области - Кузбасса
"О приеме предложений по кандидатуре
члена избирательной комиссии
Кемеровской области - Кузбасса
с правом решающего голоса"

Краткие сведения
о кандидате в члены избирательной комиссии Кемеровской области - Кузбасса с правом решающего голоса

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________________

4. Паспортные данные __________________________________________________________

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

5. Семейное положение _________________________________________________________

6. Сведения о гражданстве ___________________________________________________

(указывается наличие гражданства Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________

гражданства иностранного государства (двойного гражданства) либо

_____________________________________________________________________________

вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на

_____________________________________________________________________________

постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства)

7. Сведения о судимостях _______________________________________________________

(указываются в соответствии с подпунктом 58 статьи 2 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

8. Образование ________________________________________________________________

(указать учебное заведение)

9. Ученая степень, звание _______________________________________________________

10. Род занятий, профессия, должность, место работы _______________________________

_____________________________________________________________________________

11. Кем представлена кандидатура _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Принадлежность к партии или иному общественному объединению _____________________________________________________________________________

13. Опыт участия в организации и проведении выборов, в том числе в составе избирательной комиссии ________________________________________________________

(где, когда, в каком качестве)

_____________________________________________________________________________

14. Адрес постоянного места жительства __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

15. Контактные телефоны: дом. ________, раб. __________, моб. ______________________

16. Адрес электронной почты ____________________________________________________

Дата	(заверяется субъектом выдвижения)