Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы от 2 декабря 2016 г. N 1395 "О мерах по реализации постановления Правительства Москвы от 25 августа 2009 г. N 841-ПП "О порядке осуществления переданных полномочий Российской Федерации по обеспечению техническими средствами реабилитации и услугами отдельных категорий граждан, имеющих право на указанные меры социальной поддержки" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма акта об отказе от предоставления технического средства реабилитации
Приложение N 4. Форма акта об отказе от предоставления технического средства реабилитации
Приложение N 4
к Приказу Департамента труда и
социальной защиты населения города Москвы
от 2 декабря 2016 г. N 1395
Акт об отказе N _______
от предоставления технического средства реабилитации
|
г. Москва |
от "___" __________ 20___ г. |
Мы, нижеподписавшиеся работники ______________________________________
(наименование организации)
_____________________________________________________ (далее - Центр),
составили настоящий акт, в связи с отказом __________________________ , являющим(ей)ся (нужное подчеркнуть):
(фамилия, имя, отчество получателя)
- инвалидом ______________ группы ___________________________________,
(причина инвалидности)
справка МСЭ серия ______ N _______, дата выдачи "___" __________ _____г.;
- законным представителем инвалида _____ группы _____________________,
(Ф.И.О. инвалида)
_____________________________________________________________________,
(причина инвалидности)
справка МСЭ серия _____ N ________, дата выдачи "__" ___________ _____г.,
паспорт серия ______ N __________, выдан ____________________________;
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи "___" ______________ _____г., проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________________________________________;
- представителем ребенка-инвалида ___________________________________,
(Ф.И.О. ребенка-инвалида)
справка МСЭ серия _____ N ________, дата выдачи "___" __________ ____г.,
проживающего(ей) по адресу: _________________________________________,
_________________________________________________ (далее - Получатель)
паспорт серия ______ N ___________, выдан ___________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи "___" __________________ _____ года, проживающий(ая) по адресу:
улица _____________, дом N ________, корп. N ______, кв. N _________,
от предоставленного технического средства реабилитации: ______________
(наименование вида)
в количестве ______ шт., предусмотренного индивидуальной программой реабилитации инвалида / индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (нужное подчеркнуть) от "___" _________ 20___ г. N _______, разработанной до "___" _______________ 20____ г. / бессрочно (нужное подчеркнуть), заключением о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями от "___" ______________ 20___ г. N _______ со сроком действия до "___" ______________ 20___ г. / бессрочно (нужное подчеркнуть).
Заявл