Приложение N 2. Форма акта приемки-передачи технического средства реабилитации (кроме технического средства реабилитации медицинского назначения)

Приложение N 2
к Приказу Департамента труда и
социальной защиты населения города Москвы
от 2 декабря 2016 г. N 1395

Акт приемки-передачи N __________
технического средства реабилитации (кроме технического средства реабилитации медицинского назначения)

г. Москва

от "___" _________________ 20___ г.

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование организации, выдавшей техническое средство реабилитации)

именуемый в дальнейшем "Центр", в лице ______________________________,

(наименование должности и Ф.И.О. должностного лица)

действующего на основании ___________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

с одной стороны, и __________________________________________________,

(Ф.И.О. получателя)

паспорт серия ______ N _______, выдан _______________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи "__" ______________ ____ года, проживающий(ая) по адресу: улица _________________, дом N ___, корп. N ______, кв. N ___________, являющий(ая)ся (нужное подчеркнуть):

- инвалидом ______ группы ___________________________________________,

(причина инвалидности)

справка МСЭ серия _________ N _______, дата выдачи "___" ____________ ______г.;

- законным представителем инвалида ____ группы ______________________,

(Ф.И.О. инвалида)

_____________________________________________________________________,

(причина инвалидности)

справка МСЭ серия ________ N ____________, дата выдачи "___" ______________ _____г.,

паспорт серия _________ N __________, выдан__________________________;

(наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи "___" _______________ ______г., проживающего(ей) по адресу:

- представителем ребенка-инвалида ___________________________________,

(Ф.И.О. ребенка-инвалида)

справка МСЭ серия ________ N _______, дата выдачи "___" ____________ ____г.,

проживающего(ей) по адресу: _________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Получатель", с другой стороны, именуемые вместе "Стороны", составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. Центр выдал, а Получатель получил техническое средство реабилитации:

________