Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

ДОКУМЕНТ

Главная
Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 6 сентября 2023 г. N 315-763/23П/од "О порядке сбора, обработки, регистрации, анализа информации о нежелательных реакциях, побочных действиях, индивидуальной непереносимости и отсутствии эффективности при применении лекарственных препаратов" (с изменениями и дополнениями)
Приложение 4. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 4. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 4
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 06.09.2023 N 315-763/23П/од

Извещение
о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Первичное

Дополнительная информация к сообщению (дата первичного сообщения _____________________)

Данные пациента

Инициалы пациента ________

Код пациента ________

Пол

Вес ___ кг

Возраст __________

Беременность

, срок ___ недель

Аллергия

Неизвестно

Нет

Есть, на __________________________________

Лечение

амбулаторное

стационарное

самолечение

Дополнительная информация о пациенте:

Нарушение функции печени:

да

нет

неизвестно

Нарушение функции почек:

да

нет

неизвестно

Данные за злоупотреблением:

фармакологически активными веществами

алкоголем

курением

нет

неизвестно

Лекарственные средства, предположительно вызывающие НР

N
п/п

Наименование ЛС МНН/Торговое

Производитель (Страна)/Номер серии

Доза разовая/суточная

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

Нежелательная реакция

Дата начала НР _____

Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР:

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

Инвалидность/нетрудоспособность

Врожденные аномалии/пороки развития

Клинически значимое событие

Дата разрешения НР ___________________

Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия _____________________________________

Исход

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями (указать) _____________________

Смерть

Неизвестно

Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Нет

Да

ЛС не отменялось

Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно?

Нет

Да

Результат _________________

Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом с

<< Приложение 3. Аналитический отчет		Приложение 5. >> Рекомендации по заполнению извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 6 сентября 2023 г. N 315-763/23П/од "О порядке сбора, обработки,...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.