Приложение 4. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение 4
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 06.09.2023 N 315-763/23П/од

Извещение
о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Первичное

Дополнительная информация к сообщению (дата первичного сообщения _____________________)

Данные пациента

Инициалы пациента ________ Код пациента ________

Пол

М

Ж

Вес ___ кг

Возраст __________

Беременность

, срок ___ недель

Аллергия

Неизвестно

Нет

Есть, на __________________________________

Лечение

амбулаторное

стационарное

самолечение

Дополнительная информация о пациенте:

Нарушение функции печени:

да

нет

неизвестно

Нарушение функции почек:

да

нет

неизвестно

Данные за злоупотреблением:

фармакологически активными веществами

алкоголем

курением

нет

неизвестно

Лекарственные средства, предположительно вызывающие НР

N п/п

Наименование ЛС МНН/Торговое

Производитель (Страна)/Номер серии

Доза разовая/суточная

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

Нежелательная реакция

Дата начала НР _____

Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР:

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

Инвалидность/нетрудоспособность

Врожденные аномалии/пороки развития

Клинически значимое событие

Дата разрешения НР ___________________

Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия _____________________________________

Исход

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями (указать) _____________________

Смерть

Неизвестно

Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Нет

Да

ЛС не отменялось

Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно?

Нет

Да

Результат _________________

Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) Укажите "нет", если другие препараты пациент не принимал

N п/п

Наименование ЛС МНН/Торговое

Производитель (Страна)/Номер серии

Доза разовая/суточная

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5

Данные сообщающего лица

Врач

Другой специалист системы здравоохранения

Пациент

Иной

Контактный телефон/e-mail: ________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________

Должность и место работы ________________________________________

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Дата сообщения ______________________

Подпись __________________

М.П.

!!! Все поля обязательны к заполнению.

Извещение направляется в ГАУЗ НОЦККСЛС по e-mail: npr52-nn@yandex.ru и по адресу: 603141, г. Нижний Новгород, ул. Геологов, д. 6 (5 этаж, кабинет 23).