Приложение 2. Заключение клинического фармаколога и заключение о причинно-следственной связи "нежелательная реакция - лекарственный препарат"

Приложение 2
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 06.09.2023 N 315-763/23П/од

Заключение
клинического фармаколога

Информация о лекарственном препарате
Торговое (МНН) название	Производитель	Серия		Путь введения	Лекарственная форма	Доза				Продолжительность терапии до развития НР
						Разовая		Суточная	Вызвавшая НР
Информация о НР
Описание НР			Исход				Причинно-следственная связь		Комментарии (обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были приняты)
Заключение
Подпись

Заключение
о причинно-следственной связи "Нежелательная реакция - лекарственный препарат"

Название экспертизы: определение причинно-следственной связи

_________________ НР с ЛП (МНН, ТН, серия, производитель, страна).

(Классификация НР)

Основание проведения: ___________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Время проведения экспертизы: "____" ________________ 20___ г.

Экспертиза проводилась по данным Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата (на пациента(ку)

_________ от "____" _______________ 20___ г.).

(Инициалы) (Дата заполнения карты-извещения)

Методика проведения экспертизы: __________________________________

Эксперт: ________________________________________________________

(ФИО, должность)

Описание случая возникновения НР на ЛП: __________________________

Примечание:

Указать данные о препарате (МНН, торговое название, производителя, серию, дозу, путь введения), о пациенте (пол, возраст, основное заболевание и факторы риска: сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, беременность, кормление грудью, курение, злоупотребление фармакологически активными веществами, включая алкоголь и т.д.), описание НР и время ее развития после начала терапии, корректирующую терапию, клинически значимые взаимодействия лекарственных препаратов.

В случае возникновения нежелательных реакций на лекарственный препарат, приведших:

- летальному исходу - указать время наступления летального и