Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 18 сентября 2023 г. N 4512

Приложение 1
к порядку рассмотрения
обращений потребителей
по вопросам защиты их прав

В управление потребительского
рынка и защиты прав потребителей
Администрации города
от _____________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего (ей) по адресу:
________________________________
________________________________
________________________________
телефон: _______________________
электронная почта: ______________

заявление

_________ я заключил (а) договор _________________________________________

  (дата)                        (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)

с ______________________________________________________________________

(наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)

сумма заказа (договора) составила ________________________________ рублей

_________ обнаружил (а) _________________________________________________

   (дата)                                      (недостатки товара, услуги, работы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________ обратился (лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями _______

    (дата)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                           (виды требований)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                 (указать: отказали, удовлетворили, частично удовлетворили)

Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в удовлетворении моих требований.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие на обработку персональных данных прилагаю к заявлению.

Ответ прошу направить (нужное подчеркнуть): почтой России, электронной почтой.

__________________________ (дата)

_______________________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)