Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации затрат по установке извещателя

Приложение N 2
к Порядку

                                                                Директору

                                      ___________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                      от ________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

Прошу  выплатить  мне  компенсацию затрат по установке автономных дымовых

пожарных  извещателей  по  месту   жительства   (пребывания).   Документ,

удостоверяющий личность: наименование _______________, серия ____________

N _________, выдан _____________________________________________________,

дата выдан

Установка автономных дымовых пожарных  извещателей  произведена  в  жилом

доме (квартире) по адресу: ______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N		да	нет
1	Копию документа, удостоверяющего личность
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
3	Копию (оригинал) документов, подтверждающих приобретение и установку извещателей и объем понесенных расходов (договор и акт выполненных работ, товарный чек, чек контрольно кассовой техники, квитанции к приходным кассовым ордерам)
4	Банковские реквизиты Заявителя
5	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомление о принятом решении прошу направить:

на почтовый адрес: _____________________________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная  мной  информация  является полной

и точной.

Я предупрежден (-а) об ответственности  за  предоставление  недостоверной

     информации   (наличие   в   содержании   представленных   документов

информации, несоответствующей действительности).

Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что  предоставление  любой

недостоверной информации является основанием  для  отказа  в  компенсации

затрат по установке автономного дымового пожарного извещателя.

Дата _______________               Подпись ___________________