Приложение N 3. Заявление об оплате предстоящих работ по установке извещателя в жилой дом (квартиру) по договору, заключенному между Заявителем и Подрядчиком

Приложение N 3
к Порядку

                                                                Директору

                                 ________________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. директора, уполномоченного лица)

                                 от _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

Прошу  произвести   подрядной   организации  расходы  по  приобретению  и

установке автономных дымовых пожарных извещателей.

Документ, удостоверяющий личность: наименование _________, серия ________

N _________, выдан ______________________________________________________

________________________________________________, дата выдачи ___________

     Установка автономных дымовых пожарных извещателей будет  произведена

в         жилом         доме        (квартире)         по         адресу:

__________________________________________________

     Денежные средства перечислить   на   банковский    счет    подрядной

организации (копию прилагаю) ___________________________________________,

                                 наименование подрядной организации

выполняющей работы по договору от __________________ N _______________ на

выполнение работ по приобретению и установке автономных  дымовых пожарных

извещателей     в     жилом     доме      (квартире)      по      адресу:

__________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N		да	нет
1	Копию документа, удостоверяющего личность
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
3	Копию (оригинал) договора, на основании которого подрядная организация будет выполнять работы по установке извещателей в жилом доме (квартире);
4	Банковские реквизиты подрядной организации
5	Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомление о принятом решении прошу направить:

на почтовый адрес: _____________________________________________________;

на адрес электронной почты: ____________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной  и

точной.

Я предупрежден  (-а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации (наличие в содержании  представленных  документов  информации,

не соответствующей действительности).

Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что  предоставление  любой

недостоверной информации может быть  поводом  для  отказа  в  обеспечении

автономными дымовыми пожарными извещателями в соответствии с Порядком.

Дата _______________               Подпись ___________________