Приложение N 2. Заявление о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, обучение которого организовано муниципальными образовательными организациями на дому, продуктовым набором

Приложение N 2
к Порядку

                               Заявление

       о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с

        ограниченными возможностями здоровья, обучение которого

    организовано муниципальными образовательными организациями на

                        дому, продуктовым набором

Руководителю _______________________________

                             ____________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

                             от _________________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия _______________ N ___________

                             Дата выдачи: _______________________________

                             Кем выдан: _________________________________

                             ____________________________________________

     Прошу  заменить  бесплатное  двухразовое питание продуктовым набором

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

обучающемуся __________ класса (группы), на период с _______ по ________,

дата рождения: _______________________, свидетельство о рождении/паспорт:

серия______________ N___________________, место регистрации (проживания):

______________________________________________________ в связи с тем, что

обучающийся   относится   к   категории   обучающихся   с   ограниченными

возможностями  здоровья,  обучение  которых  организовано образовательной

организацией на дому.

     Родитель  (законный представитель) обучающегося проинформирован, что

в  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на   замену   бесплатного

двухразового  питания продуктовым набором, обязуется в течении  пяти дней

письменно  проинформировать  образовательную  организацию  о произошедших

изменениях.

_____________________

    (подпись)

Согласен  на  обработку  моих  персональных  данных и персональных данных

моего ребенка, указанных в заявлении и представленных документах.

"___" ____________ 20___ г. ________________ ____________________________

         (Дата)                 (Подпись)            (Расшифровка)