Приложение N 2. Заявление о проведении аттестации (установление первой/высшей квалификационной категории)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по организации
и проведению аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и находящихся
в ведении исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга,
педагогических работников частных
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность на территории Санкт-Петербурга,
в соответствии с действующими нормативными
правовыми актами Российской Федерации

                             Форма заявления

                                Заявление

                         о проведении аттестации

         (установление первой/высшей квалификационной категории)

Сведения о заявителе
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	Дата рождения
5	Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи
6	Уровень образования (среднее профессиональное образование, бакалавриат, специалитет, магистратура, дополнительное профессиональное образование)
7	Место работы (полное наименование в соответствии с уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность) <*>
8	Стаж работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, указанной в пункте 7
9	Наименование занимаемой должности, по которой желают пройти аттестацию <*>
10	Стаж работы в должности, указанной в пункте 9
11	Имеющаяся (имевшиеся) квалификационная(ые) категория(и)
12	Дата установления квалификационной категории, указанной в пункте 11 <**>
13	Реквизиты распорядительного акта об установлении квалификационной категории, указанной в пункте 12
Сведения для проведения аттестации
14	На какую квалификационную категорию претендует заявитель (первая, высшая)
15	По должности (наименование должности в соответствии с пунктом 9)
16	Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести		в моем присутствии <1>	без моего присутствия <1>
17	Индивидуальная папка подается		в бумажном виде <1>	в электронном виде <1>
18	Дата и время подачи индивидуальной папки в бумажном виде
19	Телефон мобильный
20	Адрес электронной почты
Дополнительные сведения в случае изменения ФИО
21	Предыдущие фамилия, имя, отчество
22	Сведения о перемене имени, заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
		полное наименование органа ЗАГС
23	Достоверность сообщенных сведений подтверждаю
Сведения о наградах (заполняется при наличии)
24	Государственная награда, почетное звание, ведомственный знак отличия, иные награды, полученные за достижения в педагогической деятельности, награждения за участие в профессиональных конкурсах
25	Реквизиты документа к государственной награде
Результаты профессиональной деятельности, связанные с соответствующими направлениями работы
26	Результаты освоения обучающимися образовательных программ, по итогам мониторингов, проводимых организацией (для учителя, преподавателя, мастера производственного обучения, преподавателя-организатора ОБЖ) <***>
27	Личный вклад в повышение качества образования, совершенствования методов обучения и воспитания, транслирования в педагогических коллективах опыта практических результатов своей профессиональной деятельности в виде открытых уроков/занятий <****>
28	Направление профессиональной деятельности (для педагогов-организаторов, педагогов дополнительного образования, педагога-психолога, воспитателя организации (отделения) дополнительного образования детей) <*****>
29	Наличие/отсутствие дисциплинарных взысканий, документально подтвержденных жалоб от участников образовательного процесса <******>
Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги
30	Предпочтительный способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:		<1>	<1>
	посредством уведомлений, поступивших по электронной почте (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством уведомлений, поступивших по CMC (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством уведомлений, поступивших через социальные сети (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге" (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ)
	посредством уведомлений, поступивших по электронной почте (в случае если Заявление подано посредством федеральной почтовой связи с последующей подачей индивидуальной папки в СПб ГКУ "ЦАиМ")
Наличие в индивидуальной папке следующих документов
31	Документы, содержащие сведения, подтверждающие результаты профессиональной деятельности, указанные в п. 26 - 29 Заявления		<1>	<1>
	Справка о качестве знаний обучающихся по итогам мониторинга, проводимой образовательной организацией
	Отзывы на уроки/занятия по форме утвержденной Распоряжением Комитета по образованию
	Копия образовательной (досуговой) программы, программы деятельности, программы психолого-педагогического, социально-педагогического
	сопровождения, заверенная работодателем
	Справка о наличии/отсутствии дисциплинарных взысканий, документально подтвержденных жалоб от участников образовательного процесса по форме утвержденной Распоряжением Комитета по образованию

     "___" _____________ 20___ г.       __________________ (Фамилия И.О.)

-----------------------------

     <*> Заполняется на основании сведений, указанных в справке  с  места

работы (п. 2.6 Административного регламента).

     <**>   Заполняется   при   установлении   ранее      первой (высшей)

квалификационной категории (п. 2.6 Административного регламента)

     <***> Заполняется на  основании  сведений,  указанных  в   Справке о

качестве   знаний   обучающихся   по   итогам   мониторинга,   проводимой

образовательной организацией, заверенной работодателем.

     <****> Заполняется на основании сведений,  указанных  в   Отзывах на

уроки/занятия и листов регистрации, заверенных работодателем,  по  форме,

утвержденной Распоряжением Комитета.

     <*****>  Заполняется  на  основании  сведений,  указанных    в копии

Образовательной (досуговой) программы, программы деятельности,  программы

психолого-педагогического,    социально-педагогического    сопровождения,

заверенной работодателем

     <******> Заполняется на основании сведений, указанных  в   Справке о

наличии/отсутствии дисциплинарных взысканий, документально подтвержденных

жалоб от участников образовательного процесса, заверенной  работодателем,

по форме, утвержденной Распоряжением Комитета.

     <1> Нужное отметить.

-----------------------------